Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, почему увеличиваются лимфоузлы и что в этот момент происходит внутри них. Почти каждый хоть раз нащупывал на шее болезненную «горошину» во время ангины или простуды. Зачем лимфоузел растёт? Почему он болит? Сколько времени ему нужно, чтобы вернуться к прежнему размеру? И какой размер считается нормой у ребёнка и у взрослого?
Мы разберём, как устроен лимфатический узел, как в него попадают микробы и иммунные клетки, почему при встрече с инфекцией узел за несколько дней может увеличиться в два-три раза и что такое зародышевые центры. Расскажем, какие сигналы запускают и останавливают этот процесс.
Отдельно обсудим, как размеры узлов меняются с возрастом, после прививок и при беременности, когда увеличение перестаёт быть нормальной реакцией и как правильно наблюдать за узлом. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое лимфоузел и зачем ему увеличиваться
1.1. Пункт проверки на пути лимфы
Лимфатический узел — небольшое образование в форме боба размером обычно от нескольких миллиметров до сантиметра. Узлы стоят на пути лимфатических сосудов, по которым из тканей оттекает межклеточная жидкость. Как движется лимфа, рассказано в статье Лимфообращение: как движется лимфа. В теле человека 500–700 узлов, многие собраны в группы на шее, в подмышках, в паху, в груди и животе12.
Узел похож на таможню. Лимфа приносит в него из тканей всё, что там оказалось: микробов, их частицы, обломки клеток, а также иммунные клетки-разведчики. Внутри узла живут миллионы лимфоцитов, которые проверяют этот груз. Строение узлов описано в статье «Всё, что вы хотели знать о лимфатических узлах и сосудах»31.
1.2. Увеличение — признак работы
Когда в лимфе появляется что-то чужое, узел начинает работать в усиленном режиме: в нём задерживаются и делятся лимфоциты, расширяются сосуды, накапливается жидкость. Поэтому увеличение узла чаще всего не болезнь, а видимый признак того, что иммунитет отвечает на инфекцию в той области, откуда в этот узел оттекает лимфа43.
По этой причине при ангине увеличиваются узлы под нижней челюстью, при царапине на руке — в локтевом сгибе или подмышке, а при воспалении на стопе — в паху. Расположение увеличенного узла подсказывает врачу, где искать источник. Общая логика работы иммунной системы изложена в статье «Как устроена иммунная система и почему она начинает атаковать безвредные вещества»54.
Типичные пары «область — источник» выглядят так515.
- Узлы под нижней челюстью и на передней поверхности шеи: ангина, фарингит, больные зубы, воспаление дёсен.
- Узлы на задней поверхности шеи и за ушами: вирусные инфекции, воспаление кожи головы, укусы насекомых, краснуха у непривитых.
- Подмышечные узлы: царапины и ранки на руке, воспаление кожи, прививка в плечо, реже болезни молочной железы.
- Паховые узлы: мелкие травмы и грибок стоп, воспаление кожи ног, инфекции половых органов.
- Узлы в нескольких областях сразу: системные вирусные инфекции, например инфекционный мононуклеоз.
Часть 2. Как это работает: что происходит в узле шаг за шагом
2.1. Внутреннее устройство
Снаружи узел покрыт плотной капсулой. Лимфа входит в него через несколько приносящих сосудов, растекается по щелям-синусам и выходит через один выносящий сосуд в воротах узла. Под капсулой лежит кора с округлыми скоплениями В-лимфоцитов, фолликулами. Глубже находится зона Т-лимфоцитов, а в центре — мозговое вещество, где живут плазматические клетки и макрофаги36.
Кроме лимфы, в узел постоянно приходит кровь. Через особые сосуды с высокими клетками стенки, высокие эндотелиальные венулы, из крови в узел выходят лимфоциты, которые ищут «свой» антиген. Каждый наивный лимфоцит обходит десятки узлов в сутки и, не найдя цели, через выносящий лимфатический сосуд возвращается в кровь73.
2.2. Шаг 1. Сигнал тревоги приходит с лимфой
В месте инфекции дендритные клетки, иммунные разведчики, захватывают частицы микробов. Почуяв опасность, они созревают и мигрируют по лимфатическим сосудам в ближайший узел, ориентируясь на сигнальные молекулы-хемокины. Мелкие частицы микробов приносит в узел и сама лимфа. Это первые часы и дни инфекции. Работа врождённого иммунитета описана в статье Врождённый иммунитет: первая линия обороны45.
2.3. Шаг 2. Узел закрывает выход
Под действием воспалительных сигналов, в первую очередь интерферонов, узел на время перестаёт выпускать лимфоциты. Выход из узла зависит от вещества сфингозин-1-фосфата, которое в лимфе «зовёт» лимфоциты наружу. Активированные клетки выставляют белок CD69, который отключает их чувствительность к этому зову. Лимфоциты продолжают входить, а выходить почти перестают87.
Одновременно расширяются кровеносные сосуды узла и высокие эндотелиальные венулы, поэтому вход новых лимфоцитов ускоряется в несколько раз. Узел превращается в ловушку, в которой собираются тысячи клеток, способных узнать нужный антиген. Это одна из главных причин быстрого увеличения узла в первые дни инфекции79.
2.4. Шаг 3. Деление лимфоцитов
Найдя свой антиген, Т- и В-лимфоциты активируются и начинают очень быстро делиться, иногда каждые несколько часов. Из одной клетки за неделю получаются тысячи одинаковых потомков — клон. Т-помощники помогают В-лимфоцитам, и в фолликулах формируются зародышевые центры — участки, где В-лимфоциты отбирают самые точные варианты антител. Подробно об этом рассказано в статье Приобретённый иммунитет: Т- и В-лимфоциты104.
Фолликулы с зародышевыми центрами увеличиваются, мозговое вещество заполняется плазматическими клетками, выпускающими антитела. Узел растёт уже за счёт собственных клеток. Обычно это происходит через несколько дней после начала инфекции, а пик размера приходится примерно на вторую неделю105.
2.5. Шаг 4. Отёк и боль
Расширение сосудов и выход жидкости приводят к отёку ткани узла. Плотная капсула растягивается, а в ней есть нервные окончания. Поэтому быстро увеличившийся при инфекции узел обычно болезненный при прикосновении. Медленно растущий узел, наоборот, часто не болит, что делает безболезненность одним из настораживающих признаков при длительном увеличении115.
Если бактерии попали в сам узел, развивается лимфаденит — воспаление узла с притоком нейтрофилов. Кожа над ним краснеет, он становится горячим, а иногда в нём образуется гной. Это уже не просто реакция, а местная инфекция, которой нужен врач116.
Миф
Если лимфоузел увеличен, его нужно греть, чтобы он быстрее «рассосался».
Факт
Увеличенный узел — следствие инфекции в соседних тканях, и прогревание его не лечит. При гнойном лимфадените тепло может усилить воспаление. Узел уменьшается сам, когда иммунитет справляется с причиной, а при признаках воспаления самого узла нужен осмотр врача.
Часть 3. Кто и как регулирует реакцию узла
3.1. Сигналы, которые запускают процесс
Реакцию узла направляют цитокины и хемокины. Хемокины CCL19 и CCL21, которые вырабатывают клетки стромы узла, приводят дендритные клетки и Т-лимфоциты в нужную зону. Хемокин CXCL13 собирает В-лимфоциты в фолликулах. Интерфероны и другие воспалительные сигналы включают задержку лимфоцитов и рост сосудов79.
3.2. Каркас узла растягивается
Узел способен быстро вырасти благодаря эластичному каркасу из особых стромальных клеток. При инфекции эти клетки расслабляются, и сеть растягивается, пропуская больше лимфоцитов, а затем сами начинают делиться. Одновременно растут новые кровеносные и лимфатические сосуды внутри узла97.
3.3. Сигналы, которые останавливают процесс
Когда возбудитель уничтожен, антигена становится меньше и сигналы тревоги стихают. Регуляторные Т-лимфоциты и противовоспалительные цитокины гасят ответ. Большая часть размножившихся лимфоцитов погибает путём апоптоза, запрограммированной гибели, а их остатки поглощают макрофаги. Лимфоциты памяти покидают узел. Отток восстанавливается, отёк уходит412.
На это нужно время: после острой инфекции узел обычно возвращается к прежнему размеру за 2–4 недели, иногда дольше. У детей после повторных простуд узлы на шее могут оставаться немного увеличенными и плотными месяцами, не будучи признаком болезни513.
Увеличение узла, которое сохраняется дольше 4 недель без явной причины, растёт, становится плотным и неподвижным или сочетается с температурой, ночной потливостью и похуданием, нужно показать врачу. То же касается любого прощупываемого узла над ключицей. Самостоятельно принимать антибиотики «от лимфоузла» не стоит: при вирусной инфекции они бесполезны, а при опухоли только откладывают диагноз.
Часть 4. Как размеры узлов меняются: возраст, прививки, беременность
4.1. Дети
У детей лимфатическая ткань относительно больше, чем у взрослых, а встреча с новыми микробами происходит постоянно. Поэтому у большинства здоровых детей на шее, под челюстью и в паху прощупываются мелкие мягкие подвижные узлы. Это норма, о чём подробно рассказывает статья «Увеличенные лимфоузлы у дошкольника: когда это нормально, а когда обследование»1314.
Пик развития лимфатической ткани приходится на детский и подростковый возраст. Этот же период связан с наибольшими размерами тимуса, о котором рассказывает статья Тимус и «обучение» Т-лимфоцитов. После полового созревания лимфатическая ткань постепенно уменьшается143.
Таблица 1. Ориентиры размеров лимфоузлов, которые обычно не настораживают
| Область | Ориентир нормы | Комментарий |
|---|---|---|
| Шея и под нижней челюстью | До 1 см, у детей нередко до 1,5 см | Самые частые реактивные узлы при простудах и ангинах |
| Паховая область | До 1,5 см | У взрослых часто прощупываются из-за мелких травм ног |
| Подмышечная область | До 1 см | Временно увеличиваются после прививок в плечо |
| Локтевой сгиб | До 0,5 см | Больше 0,5 см требует внимания |
| Над ключицей | Не должны прощупываться | Любой прощупываемый узел требует обследования |
Ориентиры приблизительны: врач оценивает не только размер, но и консистенцию, подвижность, болезненность, длительность увеличения и общее самочувствие515.
4.2. Прививки
После вакцинации в плечо иммунный ответ развивается в подмышечных узлах той же стороны, и они могут на несколько дней или недель увеличиться и стать болезненными. Это ожидаемая реакция. Женщинам, которым после прививки назначают маммографию, стоит предупредить врача, чтобы реактивный узел не приняли за признак опухоли154.
4.3. Беременность, взрослый и пожилой возраст
Во время беременности иммунитет перестраивается, но сама беременность к увеличению лимфоузлов обычно не приводит. Если узлы увеличились, ищут обычные причины, например инфекцию. У взрослых и пожилых узлы со временем частично замещаются жиром, уменьшаются и становятся менее реактивными, поэтому увеличение узла после 40 лет врачи оценивают внимательнее512.
Миф
Если лимфоузел прощупывается, значит, человек болен.
Факт
Мелкие мягкие подвижные узлы на шее и в паху прощупываются у многих здоровых людей, особенно у детей и худощавых взрослых. Значение имеют размер, плотность, подвижность, длительность и область, а не сам факт, что узел нащупывается.
Часть 5. Когда увеличение перестаёт быть нормой
5.1. Местное и генерализованное увеличение
Врачи различают местное увеличение, когда затронута одна группа узлов, и генерализованное, когда увеличены узлы в двух и более несоседних областях. Местное чаще связано с инфекцией поблизости. Генерализованное бывает при системных инфекциях, например при инфекционном мононуклеозе или ВИЧ, при аутоиммунных болезнях, реакциях на лекарства и опухолях крови515.
Если узел требует проверки, врач начинает с осмотра и расспроса, затем назначает общий анализ крови и ультразвуковое исследование. На УЗИ реактивный узел обычно овальный, с сохранёнными воротами и равномерной структурой, а у подозрительного узла форма округлая, ворота не видны, структура неоднородная. Окончательный ответ даёт только исследование ткани узла511.
5.2. Реактивное и опухолевое увеличение
Иногда узел увеличивается не из-за иммунного ответа, а из-за того, что в нём растут опухолевые клетки — собственные, как при лимфомах, или пришедшие с лимфой из опухоли другого органа, как при метастазах. Такие узлы чаще безболезненные, плотные, спаяны с окружающими тканями и продолжают расти. Механизм метастазирования описан в статье Метастазирование1116.
Чем реактивное увеличение отличается от опухолевого и как это проверяют, подробно разобрано в отдельной статье этого цикла о патологии лимфоузлов. Важно помнить: большинство увеличенных узлов, особенно у детей и молодых людей, имеют доброкачественную причину165.
Часть 6. Как поддержать работу лимфоузлов
6.1. Что действительно помогает
Специальных средств, «укрепляющих» лимфоузлы, не существует. Узлы работают хорошо, когда в целом здорова иммунная система: при достаточном сне, питании, прививках и своевременном лечении очагов инфекции. Правильное наблюдение за увеличенным узлом важнее любых процедур413.
Миф
Увеличенные узлы на шее у ребёнка — признак слабого иммунитета.
Факт
Чаще всего это признак того, что иммунитет активно работает, встречаясь с новыми вирусами и бактериями. Увеличенные шейные узлы при частых простудах у детей обычно не требуют «иммуномодуляторов». Обследование нужно при тревожных признаках, а не из-за самого факта увеличения.
6.2. Пошаговый план, если вы нащупали узел
01
Вспомните, не было ли в последние недели простуды, ангины, больного зуба, царапины, укуса или прививки в той области, откуда оттекает лимфа.
02
Оцените узел: размер, мягкость, подвижность и болезненность; запишите или сфотографируйте место рядом с линейкой.
03
Не грейте, не растирайте и не прокалывайте узел, не мажьте его разогревающими мазями.
04
Лечите очаг инфекции: горло, зубы, кожу, по назначению врача.
05
Наблюдайте 2–4 недели: реактивный узел обычно постепенно уменьшается.
06
Если узел не уменьшается за 4 недели, растёт, твердеет или перестаёт смещаться, запишитесь к терапевту или педиатру.
07
Сразу обращайтесь к врачу при узле над ключицей, при узлах в нескольких областях или при сочетании с температурой, потливостью и похуданием.
08
Поддерживайте иммунитет: сон, разнообразное питание, прививки по календарю и отказ от курения.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь к врачу срочно, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Лимфатический узел — пункт проверки на пути лимфы. Лимфа приносит в него из тканей микробов, их частицы и иммунные клетки, а миллионы лимфоцитов внутри узла их проверяют. Увеличение узла чаще всего не болезнь, а видимый признак иммунного ответа в той области, откуда в узел оттекает лимфа.
Сначала дендритные клетки приносят антигены из очага инфекции. Затем узел на время перестаёт выпускать лимфоциты и расширяет сосуды, через которые новые лимфоциты приходят из крови. Нашедшие свой антиген клетки делятся, в фолликулах формируются зародышевые центры, а мозговое вещество заполняется плазматическими клетками. Отёк растягивает капсулу, поэтому реактивный узел болит. Если бактерии попали в сам узел, развивается лимфаденит.
Процесс направляют хемокины и интерфероны, каркас узла растягивается и растёт. После победы над инфекцией лишние лимфоциты погибают, и за 2–4 недели узел обычно возвращается к прежнему размеру.
У детей мелкие подвижные узлы на шее и в паху — норма. После прививки в плечо временно увеличиваются подмышечные узлы. С возрастом узлы замещаются жиром. Ориентиры нормы — до 1 сантиметра на шее и до 1,5 сантиметра в паху, а любой узел над ключицей требует обследования.
Увеличение, которое длится дольше 4 недель, растёт, твердеет, затрагивает несколько областей или сочетается с температурой, потливостью и похуданием, требует осмотра врача. Узлы не нужно греть, а лучшая поддержка — лечение очагов инфекции, сон, питание и прививки.
Источники
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека. В 3 томах. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2012.
- Abbas A. K., Lichtman A. H., Pillai S. Cellular and Molecular Immunology. 10th edition. Elsevier. США, 2021.
- Хаитов Р. М. Иммунология. 3-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Gaddey H. L., Riegel A. M. Unexplained lymphadenopathy: evaluation and differential diagnosis. American Family Physician. США, 2016.
- Ярилин А. А. Иммунология. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2010.
- Girard J.-P., Moussion C., Förster R. HEVs, lymphatics and homeostatic immune cell trafficking in lymph nodes. Nature Reviews Immunology. Великобритания, 2012.
- Cyster J. G., Schwab S. R. Sphingosine-1-phosphate and lymphocyte egress from lymphoid organs. Annual Review of Immunology. США, 2012.
- Grant S. M., Lou M., Yao L. et al. The lymph node at a glance — how spatial organization optimizes the immune response. Journal of Cell Science. Великобритания, 2020.
- Victora G. D., Nussenzweig M. C. Germinal centers. Annual Review of Immunology. США, 2022.
- Kumar V., Abbas A. K., Aster J. C. Robbins Basic Pathology. 10th edition. Elsevier. США, 2018.
- Литвицкий П. Ф. Патофизиология. 5-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Шабалов Н. П. Детские болезни. 8-е издание. Питер. Россия, 2017.
- Murphy K., Weaver C., Berg L. J. Janeway’s Immunobiology. 10th edition. W. W. Norton and Company. США, 2022.
- Bazemore A. W., Smucker D. R. Lymphadenopathy and malignancy. American Family Physician. США, 2002.
- Swerdlow S. H., Campo E., Harris N. L. et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th edition. IARC. Франция, 2017.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Увеличение лимфоузлов: реактивное и опухолевое
- Лимфоглоточное кольцо: иммунная роль миндалин
- Лимфостаз и лимфедема
- Функции селезёнки: фильтр крови и иммунный орган
Автор:
