Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о лимфоглоточном кольце — группе миндалин в глотке, которые первыми встречают микробов, попадающих в организм с воздухом и пищей. Многие воспринимают миндалины и аденоиды как источник постоянных ангин и насморка, который проще удалить. Зачем же природа поставила их на входе в дыхательные и пищеварительные пути? Почему у детей они такие большие, а у взрослых уменьшаются? И что происходит с иммунитетом после их удаления?
Мы разберём, из каких миндалин состоит кольцо, как устроены их крипты и почему эпителий в них намеренно «пропускает» микробов внутрь. Расскажем, как в миндалинах обучаются лимфоциты и вырабатываются антитела, которые защищают слизистые носа и рта.
Отдельно обсудим, кто регулирует работу миндалин, как они меняются от рождения до зрелого возраста, какие нарушения с ними связаны и как поддержать их нормальную работу. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое лимфоглоточное кольцо и зачем оно нужно
1.1. Застава на перекрёстке
Глотка — перекрёсток, где пересекаются пути воздуха и пищи. Сюда с каждым вдохом и глотком попадают вирусы, бактерии, частицы пыли, пыльца и белки еды. Вокруг входа в глотку кольцом расположены скопления лимфоидной ткани — миндалины. Их вместе называют лимфоглоточным кольцом, или кольцом Пирогова–Вальдейера12.
Строение глотки, где располагается кольцо, описано в статье «Всё, что вы хотели знать о глотке», а сами миндалины и аденоиды — в статье «Всё, что вы хотели знать о миндалинах и аденоидах»23.
1.2. Из чего состоит кольцо
В кольцо входят шесть миндалин, расположенных так, чтобы контролировать все пути входа23.
- Две нёбные миндалины — между дужками по бокам зева; их видно, если широко открыть рот.
- Глоточная миндалина — на своде носоглотки; её разросшуюся форму называют аденоидами.
- Две трубные миндалины — у отверстий слуховых труб, соединяющих носоглотку со средним ухом.
- Язычная миндалина — на корне языка.
Кроме того, в стенках глотки рассеяны мелкие лимфоидные узелки. Все эти образования относятся к лимфоидной ткани, связанной со слизистыми оболочками. Она есть и в кишечнике, и в бронхах, но в глотке собрана в особенно крупные скопления41.
1.3. Главная задача
Миндалины — не фильтр, задерживающий всех микробов, как часто думают, а место обучения. Они берут пробы того, что попадает в рот и нос, показывают их лимфоцитам и запускают выработку антител и иммунных клеток, которые затем охраняют слизистые всей верхней части дыхательных путей. Общее устройство иммунной системы описано в статье «Как устроена иммунная система и почему она начинает атаковать безвредные вещества»45.
Миф
Миндалины — это фильтр, в котором «застревают» микробы, поэтому они и болеют.
Факт
Миндалины не задерживают микробов механически. Они специально захватывают небольшие пробы антигенов, чтобы обучить лимфоциты и запустить защиту всех слизистых верхних дыхательных путей. Воспаление миндалин — это следствие того, что иммунный ответ в них стал слишком сильным или затяжным.
Часть 2. Как это работает: от крипты до антитела
2.1. Крипты увеличивают поверхность
Нёбная миндалина покрыта многослойным эпителием, который уходит вглубь ткани узкими ветвящимися ходами — криптами. В каждой нёбной миндалине их 10–30. Благодаря криптам площадь поверхности одной миндалины, контактирующей с содержимым рта, достигает примерно 300 квадратных сантиметров61.
Глоточная миндалина устроена иначе: её поверхность покрыта мерцательным эпителием, как в носу, и образует складки, а не глубокие крипты. Слизь с ресничками постоянно движется по её поверхности, и антигены оседают на ней из вдыхаемого воздуха17.
2.2. Ворота для антигенов
Эпителий в глубине крипт необычный: он рыхлый, пронизан лимфоцитами и содержит особые клетки, которые называют М-клетками. Они захватывают частицы микробов с поверхности и переносят их внутрь, где их уже ждут дендритные клетки и макрофаги. По сути это управляемая «дыра» в защитном барьере, через которую иммунитет берёт пробы64.
У миндалин нет приносящих лимфатических сосудов, в отличие от лимфоузлов. Антигены поступают в них не с лимфой, а напрямую через эпителий крипт. Лимфоциты приходят в миндалины из крови через высокие эндотелиальные венулы, а уходят по выносящим лимфатическим сосудам к шейным узлам45.
2.3. Зародышевые центры
Под эпителием лежат фолликулы с В-лимфоцитами, а между ними — зоны Т-лимфоцитов, как в лимфатическом узле. Дендритные клетки показывают антигены Т-помощникам, те помогают В-лимфоцитам, и в фолликулах формируются зародышевые центры. Там В-лимфоциты размножаются, улучшают свои антитела и превращаются в плазматические клетки и клетки памяти. Как это работает, рассказано в статье Приобретённый иммунитет: Т- и В-лимфоциты54.
Миндалины здорового ребёнка находятся в состоянии постоянной умеренной активности: в них всегда есть зародышевые центры. Это не болезнь, а нормальная работа органа, который непрерывно встречается с новыми антигенами67.
2.4. Антитела для слизистых
Главный продукт миндалин — антитела класса IgA. Плазматические клетки выпускают их в форме двойной молекулы, которую клетки эпителия переносят на поверхность слизистой. При переносе к антителу присоединяется защитный фрагмент, и получается секреторный IgA, устойчивый к ферментам слюны и слизи84.
Секреторный IgA не убивает микробов, а не даёт им прикрепиться к слизистой и проникнуть в ткани, связывая их и уводя со слизью. Часть В-лимфоцитов, обученных в миндалинах, расселяется в слюнные железы, слизистую носа и среднего уха и там вырабатывает антитела. Миндалины производят и антитела IgG и IgM, которые поступают в кровь87.
2.5. Врождённая защита
Кроме приобретённого иммунитета, в миндалинах работают механизмы быстрой защиты: макрофаги и нейтрофилы поглощают микробов, эпителий выделяет противомикробные белки, а слюна содержит лизоцим. Об этих механизмах рассказывает статья Врождённый иммунитет: первая линия обороны59.
2.6. Самоочищение крипт
В криптах постоянно накапливаются отжившие клетки эпителия, лейкоциты, микробы и остатки пищи. При глотании и сокращении мышц глотки крипты сдавливаются и опорожняются. Иногда содержимое уплотняется в мелкие желтоватые комочки с неприятным запахом — тонзиллолиты, или «пробки». Сами по себе они не означают болезни, если нет других признаков воспаления106.
Часть 3. Кто регулирует работу миндалин
3.1. Антигены и микробы
Главный регулятор активности миндалин — поток антигенов. Чем больше новых вирусов и бактерий встречает человек, тем активнее зародышевые центры и тем крупнее миндалины. Поэтому у детей, начинающих ходить в детский сад, миндалины и аденоиды часто заметно увеличиваются. На поверхности миндалин живёт и нормальная микрофлора, которая конкурирует с болезнетворными бактериями710.
3.2. Цитокины и местные сигналы
Направление ответа задают цитокины. Сигналы Т-помощников, например интерлейкин-21, поддерживают созревание В-лимфоцитов в зародышевых центрах, а цитокин TGF-бета, трансформирующий фактор роста, переключает их на выработку IgA. Регуляторные Т-лимфоциты удерживают ответ на безвредные антигены, например на белки пищи, в спокойном режиме48.
3.3. Внешние факторы
На размер и состояние миндалин влияют аллергия, которая усиливает отёк и разрастание аденоидов, курение, включая пассивное, раздражающее слизистые, сухой загрязнённый воздух и заброс кислого содержимого желудка в глотку. С возрастом и снижением потока новых антигенов лимфоидная ткань постепенно уменьшается1110.
Увеличенные миндалины у ребёнка без жалоб — чаще всего проявление нормальной иммунной работы, а не болезнь. Решение об удалении миндалин или аденоидов принимает ЛОР-врач по чётким показаниям: частота подтверждённых ангин, нарушения дыхания во сне, частые отиты и снижение слуха. Самостоятельно «прогревать», прижигать или промывать миндалины агрессивными растворами не стоит.
Часть 4. Как миндалины меняются с возрастом
4.1. Новорождённые и малыши
У новорождённого миндалины маленькие и почти без зародышевых центров: его защищают антитела, полученные от матери. С началом контакта с микробами в первые месяцы жизни в миндалинах появляются фолликулы. Грудное молоко дополнительно поставляет на слизистые ребёнка секреторный IgA75.
4.2. Пик активности
Наибольший размер и активность миндалин приходится на возраст примерно от 3 до 10 лет. В этот период ребёнок встречает множество новых вирусов, и миндалины работают на пределе. Аденоиды обычно крупнее всего в 3–7 лет, а носоглотка ребёнка ещё небольшая, поэтому даже нормальные по объёму аденоиды могут затруднять носовое дыхание. Подробно об этом рассказывает статья «Аденоиды у детей»127.
4.3. Подростки и взрослые
После 10–12 лет начинается постепенное обратное развитие: аденоиды уменьшаются и к взрослому возрасту почти исчезают, нёбные миндалины становятся меньше, зародышевых центров в них меньше. Но полностью миндалины не теряют иммунной функции и у взрослых71.
Таблица 1. Миндалины лимфоглоточного кольца
| Миндалина | Где расположена | Пик развития | Главная роль |
|---|---|---|---|
| Нёбные, две | По бокам зева между дужками | 4–10 лет | Пробы антигенов из пищи и вдыхаемого через рот воздуха |
| Глоточная, аденоиды | Свод носоглотки | 3–7 лет, к взрослому возрасту почти исчезает | Пробы антигенов из воздуха, вдыхаемого носом |
| Трубные, две | У входа в слуховые трубы | Детский возраст | Защита среднего уха |
| Язычная | Корень языка | Сохраняется и у взрослых | Пробы антигенов из пищи |
Миф
Удаление миндалин навсегда ослабляет иммунитет.
Факт
По данным обзоров, после удаления миндалин уровень антител в крови остаётся в пределах нормы, и клинически значимого иммунодефицита не возникает: функцию частично берут другие отделы лимфоидной ткани. При этом крупное исследование показало, что удаление в детстве может быть связано с некоторым повышением риска болезней дыхательных путей в будущем, поэтому операцию проводят только по показаниям.
Часть 5. Когда работа кольца нарушается
5.1. Слишком сильный ответ: воспаление
Иногда микробы, чаще вирусы, а также бактерия бета-гемолитический стрептококк группы A, вызывают острое воспаление миндалин — тонзиллит, или ангину. Миндалины краснеют, отекают, на них появляется налёт, увеличиваются шейные лимфоузлы. Почему увеличиваются узлы, рассказано в статье Почему увеличиваются лимфоузлы1310.
Если ответ затягивается или повторяется, в криптах формируется застой, иммунный ответ становится хроническим, и развивается хронический тонзиллит. О том, когда частые ангины требуют обследования, рассказывает статья «Частые ангины у ребёнка 7–12 лет: когда нужно обследование у ЛОРа»1413.
5.2. Слишком большой размер
Гипертрофия, то есть стойкое увеличение миндалин и аденоидов, может мешать дыханию. Разросшиеся аденоиды закрывают носовые ходы и устья слуховых труб, что приводит к дыханию ртом, храпу, частым отитам и снижению слуха. Увеличенные нёбные миндалины вместе с аденоидами — главная причина остановок дыхания во сне у детей1512.
Механизмы хронического тонзиллита и гипертрофии аденоидов подробно разобраны в отдельной статье этого цикла. Там же описано, какие методы лечения действуют на каждое звено1415.
5.3. Другие нарушения
С миндалинами связаны и другие состояния: паратонзиллярный абсцесс — скопление гноя рядом с миндалиной, синдром периодической лихорадки у детей, инфекционный мононуклеоз с выраженным поражением миндалин. Опухоли миндалин встречаются у взрослых, и в последние десятилетия растёт доля опухолей, связанных с вирусом папилломы человека1013.
Часть 6. Как поддержать работу миндалин
6.1. Что действительно помогает
Миндалины работают лучше всего, когда слизистые глотки увлажнены, носовое дыхание свободно, а поток болезнетворных микробов умеренный. Специальных средств для «укрепления» миндалин не существует, а промывания и физиопроцедуры при здоровых миндалинах не нужны1411.
Удаление миндалин и аденоидов остаётся эффективным лечением при чётких показаниях, но само по себе не «оздоравливает». В крупном датском исследовании удаление в детстве было связано с более частыми болезнями верхних дыхательных путей во взрослом возрасте, хотя причинная связь не доказана. Поэтому решение взвешивает врач вместе с семьёй1615.
Миф
Если на миндалинах видны «пробки», их нужно выдавливать или промывать.
Факт
Небольшие тонзиллолиты встречаются у многих здоровых людей и сами выходят при глотании. Выдавливание травмирует ткань миндалины и может занести инфекцию глубже. Если пробки сопровождаются частыми ангинами, неприятным запахом изо рта или болью, нужна консультация ЛОР-врача.
6.2. Пошаговый план
01
Обеспечьте свободное носовое дыхание: при длительной заложенности носа у ребёнка покажите его ЛОР-врачу.
02
Поддерживайте в комнате прохладный влажный воздух, особенно зимой при отоплении.
03
Не курите сами и не допускайте, чтобы ребёнок дышал табачным дымом.
04
Чистите зубы дважды в день и лечите кариес: очаги инфекции во рту нагружают миндалины.
05
Делайте прививки по календарю, включая прививки от гриппа и пневмококка.
06
При аллергическом рините лечите его по назначению врача: аллергия способствует разрастанию аденоидов.
07
При ангине выполняйте назначения врача и не прерывайте курс антибиотика, если он назначен.
08
Отмечайте храп, остановки дыхания во сне и дыхание ртом у ребёнка и сообщайте о них врачу.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь к врачу срочно, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Лимфоглоточное кольцо — это шесть миндалин вокруг входа в глотку: две нёбные, глоточная, или аденоиды, две трубные и язычная. Они стоят на перекрёстке путей воздуха и пищи и берут пробы всего, что попадает в нос и рот. Это не механический фильтр, а место обучения лимфоцитов, которые затем охраняют слизистые носа, рта, глотки и среднего уха.
Нёбные миндалины пронизаны криптами, которые увеличивают поверхность до сотен квадратных сантиметров. Эпителий крипт содержит М-клетки, переносящие антигены внутрь к дендритным клеткам. Приносящих лимфатических сосудов у миндалин нет. В фолликулах формируются зародышевые центры, где В-лимфоциты созревают в плазматические клетки. Главный продукт миндалин — секреторный IgA, который не даёт микробам прикрепиться к слизистым. Работают и механизмы врождённой защиты, а крипты самоочищаются при глотании.
Активность миндалин определяют поток антигенов, цитокины и регуляторные Т-лимфоциты. Аллергия, курение и сухой воздух способствуют их разрастанию и раздражению.
У новорождённых миндалины маленькие, пик их активности приходится на 3–10 лет, аденоиды крупнее всего в 3–7 лет, а после 10–12 лет лимфоидная ткань уменьшается. Удаление миндалин не вызывает иммунодефицита, но проводится только по показаниям, которые оценивает ЛОР-врач.
Нарушения работы кольца — ангина, хронический тонзиллит, гипертрофия аденоидов и миндалин с храпом и остановками дыхания во сне, абсцессы и опухоли. Поддержать миндалины помогают свободное носовое дыхание, влажный воздух, отказ от курения, уход за зубами, прививки и лечение аллергии.
Источники
- Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека. В 3 томах. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2012.
- Пальчун В. Т. Оториноларингология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
- Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Ирландия, 2003.
- Хаитов Р. М. Иммунология. 3-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Nave H., Gebert A., Pabst R. Morphology and immunology of the human palatine tonsil. Anatomy and Embryology. Германия, 2001.
- Perry M., Whyte A. Immunology of the tonsils. Immunology Today. Великобритания, 1998.
- Brandtzaeg P. Secretory IgA: designed for anti-microbial defense. Frontiers in Immunology. Швейцария, 2013.
- Abbas A. K., Lichtman A. H., Pillai S. Cellular and Molecular Immunology. 10th edition. Elsevier. США, 2021.
- Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2014.
- Bitar M. A., Dowli A., Mourad M. The effect of tonsillectomy on the immune system: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Ирландия, 2015.
- Marcus C. L., Brooks L. J., Draper K. A. et al. Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. США, 2012.
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит)». Россия, 2021.
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит». Россия, 2021.
- Mitchell R. B., Archer S. M., Ishman S. L. et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngology — Head and Neck Surgery. США, 2019.
- Byars S. G., Stearns S. C., Boomsma J. J. Association of long-term risk of respiratory, allergic, and infectious diseases with removal of adenoids and tonsils in childhood. JAMA Otolaryngology — Head and Neck Surgery. США, 2018.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Хронический тонзиллит и гипертрофия аденоидов: механизм
- Функции селезёнки: фильтр крови и иммунный орган
- Лимфообращение: как движется лимфа
- Реактивность и резистентность: почему одни болеют, а другие нет
Автор:
