Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о натрийуретических пептидах BNP и NT-proBNP — анализе крови, который помогает быстро исключить или заподозрить сердечную недостаточность. Почему при одышке врач первым делом смотрит именно на эту цифру? Чем один пептид отличается от другого и можно ли пересчитать результат? Почему у полного человека значение бывает обманчиво низким, а у пожилого — высоким без болезни?
Мы разберём, откуда эти вещества берутся и что они отражают, кому анализ назначают и когда он бесполезен. Расскажем, как сдавать кровь, какие пороги используют для острой и хронической одышки, почему норма зависит от возраста и как трактовать изменения на фоне лечения.
Отдельно обсудим, что повышает и что занижает результат, почему при приёме некоторых современных препаратов предпочитают NT-proBNP и какие исследования назначают следом. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за анализ
1.1. Гормоны растянутого сердца
Натрийуретические пептиды — гормоны, которые вырабатывает сердце. Мозговой натрийуретический пептид (BNP) получил своё название потому, что впервые его нашли в мозге свиньи, но у человека он в основном образуется в клетках желудочков сердца. Сигналом для его выработки служит растяжение стенки желудочка повышенным объёмом или давлением крови412.
Пептид расширяет сосуды, усиливает выведение натрия и воды почками и тормозит систему, которая задерживает жидкость. Так сердце пытается защитить себя от перегрузки. Чем сильнее растянуты и перегружены желудочки, тем больше пептида поступает в кровь4.
1.2. BNP и NT-proBNP: в чём разница
В клетке сначала образуется предшественник — proBNP. При выходе в кровь он расщепляется на две части: активный гормон BNP и неактивный фрагмент NT-proBNP (N-концевой фрагмент предшественника). Обе молекулы образуются в равных количествах, но живут в крови по-разному412.
- BNP — активный гормон, период полувыведения около 20 минут, быстрее отражает изменения состояния.
- NT-proBNP — неактивный фрагмент, период полувыведения 1–2 часа, концентрация выше и стабильнее.
- NT-proBNP сильнее зависит от функции почек, так как выводится в основном ими.
- Цифры двух анализов несопоставимы, и прямого пересчёта одного в другой нет.
Для диагностики оба анализа примерно равноценны. Выбор зависит от лаборатории и от лечения: важно сдавать один и тот же вид анализа при повторных измерениях14.
1.3. Что анализ показывает и чего не покажет
Пептиды отражают степень перегрузки сердца. Низкий уровень у человека с одышкой убедительно говорит против сердечной недостаточности — в этом главная сила анализа. Высокий уровень делает её вероятной, но не доказывает: он требует подтверждения эхокардиографией13.
- Анализ не показывает тип сердечной недостаточности и фракцию выброса.
- Анализ не определяет причину: инфаркт, клапанный порок, кардиомиопатию или аритмию.
- Анализ не заменяет эхокардиографию.
- Анализ не выявляет ишемию миокарда и не служит маркером инфаркта, для этого измеряют тропонин.
Миф
Если пептид повышен, у человека точно сердечная недостаточность.
Часть 2. Когда назначают анализ
2.1. Подозрение на сердечную недостаточность
Европейские, британские и российские рекомендации советуют измерять пептид каждому, у кого подозревают сердечную недостаточность: при одышке, отёках ног, быстрой утомляемости, ночном кашле, снижении переносимости нагрузок. Если уровень ниже порога, диагноз маловероятен, и врач ищет другую причину жалоб. Если выше — назначают эхокардиографию1311.
Британские рекомендации используют пептид и для определения срочности: при очень высоком NT-proBNP (выше 2000 пг/мл) эхокардиографию и консультацию специалиста советуют провести в течение 2 недель, при умеренном (400–2000 пг/мл) — в течение 6 недель11.
2.2. Острая одышка
В приёмном отделении анализ помогает отличить одышку при сердечной недостаточности от одышки при болезнях лёгких — пневмонии, обострении хронической обструктивной болезни лёгких, астме. Исследование у пациентов с острой одышкой показало, что BNP заметно повышает точность диагноза по сравнению с одним осмотром67.
2.3. Другие показания
- Оценка прогноза при уже установленной сердечной недостаточности.
- Контроль состояния перед выпиской из больницы после декомпенсации.
- Тромбоэмболия лёгочной артерии — для оценки нагрузки на правый желудочек.
- Лёгочная гипертензия и клапанные пороки — для оценки тяжести и сроков вмешательства.
- Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса — как часть алгоритма диагностики.
- Люди с высоким риском, например с сахарным диабетом или артериальной гипертензией, — по решению врача для раннего выявления перегрузки сердца.
Исследование STOP-HF показало, что измерение пептида у людей с факторами риска и усиленное лечение при высоких значениях уменьшали частоту дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности8. Универсальное определение сердечной недостаточности относит людей с повышенным пептидом без симптомов к стадии предсердечной недостаточности5.
2.4. Когда анализ не нужен
- Нет жалоб и нет факторов риска — анализ в рамках чек-апа обычно не нужен.
- Сердечная недостаточность уже установлена, и состояние стабильно — частые повторные анализы мало что меняют.
- Боль в груди с подозрением на инфаркт — решающий анализ здесь тропонин.
- Подбор лечения только по цифре пептида без учёта самочувствия не рекомендуется.
В исследовании GUIDE-IT лечение, которое подстраивали под снижение NT-proBNP, не уменьшило частоту госпитализаций и смертей по сравнению с обычным лечением по рекомендациям9. О роли тропонина в диагностике инфаркта рассказывает статья «Тропонин: что это и зачем его измеряют».
Часть 3. Безопасность и особые ситуации
3.1. Безопасность анализа
Исследование безопасно: это обычный забор крови из вены, противопоказаний нет. Анализ можно делать в любом возрасте, при беременности, у тяжело больных людей. Сложности бывают только с трактовкой результата1213.
3.2. Беременность и дети
У здоровых беременных уровень пептидов остаётся невысоким, а заметный рост может указывать на перипартальную кардиомиопатию (ослабление сердца в конце беременности или после родов) или на преэклампсию. У новорождённых в первые дни жизни концентрация физиологически высокая, затем снижается, поэтому у детей пользуются возрастными нормами412.
3.3. Пожилой возраст и почки
С возрастом уровень пептидов растёт даже без болезни сердца, а у женщин он в среднем выше, чем у мужчин. При хронической болезни почек NT-proBNP хуже выводится и накапливается. Для таких пациентов используют более высокие пороги и смотрят на динамику46.
Цифру натрийуретического пептида нельзя трактовать отдельно от возраста, массы тела, функции почек, ритма сердца и принимаемых лекарств. Нормальный пептид у человека с ожирением не исключает сердечную недостаточность полностью, а высокий у пожилого человека с фибрилляцией предсердий не всегда означает декомпенсацию. Решение принимает врач после осмотра и эхокардиографии.
Часть 4. Подготовка к анализу
При острой одышке кровь берут сразу, без подготовки. Плановый анализ лучше сдавать в спокойном состоянии и по одним правилам, чтобы результаты можно было сравнивать. Общие принципы описаны в статье Как устроена лабораторная диагностика: референсные значения, норма и «пограничные» результаты.
4.1. Как подготовиться к анализу на натрийуретические пептиды
01
Сдавайте кровь утром, после 4–6 часов без еды, если лаборатория не даёт других указаний.
02
За сутки откажитесь от интенсивных тренировок и тяжёлой физической работы.
03
Перед забором крови посидите спокойно 10–15 минут.
04
Не прекращайте приём назначенных препаратов, но возьмите с собой их список.
05
Сообщите врачу, если принимаете сакубитрил в комбинации с валсартаном: в этом случае предпочтителен анализ на NT-proBNP.
06
При повторных измерениях сдавайте тот же вид анализа в той же лаборатории.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. Забор крови и измерение
Кровь берут из вены в пробирку. Для BNP обычно используют плазму с антикоагулянтом, для NT-proBNP подходят и сыворотка, и плазма. BNP в пробирке менее стабилен, поэтому его важно быстро доставить в лабораторию. Измеряют пептиды иммунохимическим методом с помощью специфических антител1213.
Процедура занимает пару минут, ощущения — обычный укол. В больнице результат готов за 20–60 минут, существуют и быстрые тесты у постели больного. При плановом обследовании результат обычно выдают на следующий день.
5.2. Единицы измерения
Результат чаще всего выдают в пикограммах на миллилитр (пг/мл), что равно нанограммам на литр (нг/л). Некоторые лаборатории используют пикомоли на литр, и тогда цифры выглядят иначе. Поэтому важно смотреть на единицы и референсное значение в бланке12.
Часть 6. Как читать результаты
6.1. Пороговые значения
Для натрийуретических пептидов используют не одну норму, а пороги для конкретных клинических ситуаций. При хронических жалобах ниже порога диагноз маловероятен. При острой одышке есть порог исключения и возрастные пороги, выше которых острая сердечная недостаточность вероятна146.
Пороговые значения натрийуретических пептидов (ориентиры зависят от тест-системы, лаборатории, возраста, пола, массы тела и функции почек)
| Ситуация | BNP, пг/мл | NT-proBNP, пг/мл |
|---|---|---|
| Постепенно нарастающие жалобы, сердечная недостаточность маловероятна | Менее 35 | Менее 125 |
| Острая одышка, острая сердечная недостаточность маловероятна | Менее 100 | Менее 300 |
| Острая одышка, сердечная недостаточность вероятна, возраст до 50 лет | Обычно более 400 | Более 450 |
| Острая одышка, сердечная недостаточность вероятна, 50–75 лет | Обычно более 400 | Более 900 |
| Острая одышка, сердечная недостаточность вероятна, старше 75 лет | Обычно более 400 | Более 1800 |
| Очень высокий уровень при хронических жалобах, нужна срочная оценка | Обычно более 400 | Более 2000 |
Между порогом исключения и порогом подтверждения лежит серая зона. Здесь результат нужно трактовать с учётом всех данных: при фибрилляции предсердий, болезни почек и у пожилых людей значение в серой зоне может быть обычным для человека без декомпенсации46.
6.2. Что означают отклонения
- Значение ниже порога исключения при одышке — сердечная недостаточность маловероятна, нужно искать другую причину.
- Умеренное повышение — нужна эхокардиография и оценка других причин роста пептида.
- Высокое повышение с симптомами — вероятна сердечная недостаточность или её декомпенсация.
- Очень высокие значения — признак тяжёлой перегрузки сердца и неблагоприятного прогноза.
6.3. Анализ в динамике
Биологическая изменчивость пептидов велика: у одного и того же человека значения могут колебаться на 30–50% без изменения состояния. Поэтому значимым обычно считают изменение больше чем на треть. Снижение NT-proBNP более чем на 30% к выписке из больницы связано с лучшим прогнозом, а рост на фоне лечения — сигнал внимательнее оценить состояние4.
При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса основу лечения составляют четыре группы препаратов. Подробнее о них — в статье «Как лечат хроническую сердечную недостаточность: базовые препараты». Препараты упоминаются в ознакомительных целях.
Миф
Если на фоне лечения пептид снизился до нормы, препараты можно отменить.
Факт
Снижение пептида — признак того, что лечение уменьшило перегрузку сердца. Отмена препаратов часто приводит к повторной декомпенсации. Изменить схему может только врач после осмотра и обследования.
Часть 7. Точность и что искажает результат
7.1. Причины повышения помимо сердечной недостаточности
- Пожилой возраст и женский пол.
- Фибрилляция предсердий и другие тахиаритмии.
- Хроническая болезнь почек.
- Тромбоэмболия лёгочной артерии и лёгочная гипертензия.
- Клапанные пороки, гипертрофия левого желудочка, острый коронарный синдром.
- Сепсис, тяжёлая пневмония, анемия.
- Повышенная функция щитовидной железы, цирроз печени с асцитом.
7.2. Причины ложнонизких значений
Самая частая причина — ожирение. Жировая ткань активнее разрушает пептиды и связывает их, а выработка у людей с ожирением ниже. При индексе массы тела больше 30 кг/м² уровни могут быть на 20–50% ниже, и некоторые эксперты предлагают уменьшать пороги примерно вдвое414.
- Ожирение.
- Внезапный отёк лёгких в первые часы, когда пептид ещё не успел вырасти.
- Сердечная недостаточность из-за поражения митрального клапана или перикарда, когда желудочки не растянуты.
- Приём мочегонных и других препаратов, уменьшающих перегрузку.
7.3. Влияние лекарств
Сакубитрил блокирует фермент неприлизин, который разрушает BNP. Поэтому на фоне комбинации сакубитрила с валсартаном BNP повышается из-за действия лекарства, а NT-proBNP, на который неприлизин не действует, снижается при улучшении. Для контроля такого лечения рекомендуют NT-proBNP14. О новых препаратах подробнее — в статье «Новые препараты при сердечной недостаточности (сакубитрил/валсартан, ингибиторы SGLT2)».
Мочегонные, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона при эффективном лечении снижают уровень пептидов. О том, как мочегонные уменьшают перегрузку, рассказывает статья «Мочегонные при сердечной недостаточности: как убирают отёки и одышку».
Миф
NT-proBNP 1000 пг/мл и BNP 1000 пг/мл — одинаково плохие результаты.
Факт
Это разные молекулы с разной концентрацией в крови. NT-proBNP обычно в несколько раз выше BNP у одного и того же человека. Сравнивать можно только результаты одного и того же анализа.
7.4. Когда анализ повторяют
Пересдать анализ стоит, если результат попал в серую зону, а симптомы сохраняются, если пробу долго везли в лабораторию, если с момента появления одышки прошло мало времени или если изменилось лечение. При стабильной хронической сердечной недостаточности контроль обычно приурочивают к плановым визитам или к ухудшению самочувствия14.
Отрицательная прогностическая ценность анализа высока: при уровне ниже порогов исключения вероятность сердечной недостаточности обычно не превышает нескольких процентов. Положительная ценность ниже, поэтому высокий результат всегда требует подтверждения47.
Часть 8. Что дальше
8.1. Эхокардиография и другие исследования
При повышенном пептиде основной следующий шаг — эхокардиография. Она показывает фракцию выброса, толщину стенок, размеры камер, работу клапанов и давление в лёгочной артерии. О методе подробно рассказывает статья «Эхокардиография: что это такое, зачем её делают и чего ожидать»13.
- Электрокардиограмма — поиск аритмий, рубцов, гипертрофии.
- Креатинин, скорость клубочковой фильтрации, калий и натрий — перед назначением и при контроле лечения.
- Общий анализ крови и показатели обмена железа — поиск анемии и дефицита железа.
- Гормоны щитовидной железы, глюкоза, гликированный гемоглобин.
- Рентгенография грудной клетки — при подозрении на застой в лёгких.
- МРТ сердца, коронарография, нагрузочные тесты — для поиска причины.
Почечные показатели и электролиты входят в биохимический анализ крови, о котором рассказывает статья Биохимический анализ крови: основные показатели и расшифровка.
8.2. Сохранённая фракция выброса
Если пептид повышен, а фракция выброса нормальная, врач оценивает признаки сердечной недостаточности с сохранённой фракцией: утолщение стенок, увеличение левого предсердия, нарушение расслабления желудочка. Для этого используют специальные алгоритмы, в которых пептид — один из критериев. Иногда проводят нагрузочную эхокардиографию или кардиопульмональный нагрузочный тест210.
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112, если появились:
Краткое резюме
Натрийуретические пептиды вырабатываются клетками желудочков при их растяжении и перегрузке. BNP — активный гормон с коротким периодом полувыведения, NT-proBNP — неактивный и более стабильный фрагмент. Результаты двух анализов нельзя пересчитать друг в друга, поэтому в динамике сдают один и тот же вид анализа.
Анализ назначают при подозрении на сердечную недостаточность, при острой одышке, для оценки прогноза и контроля лечения, при тромбоэмболии лёгочной артерии и пороках сердца. Его главная сила — исключение: низкий уровень делает сердечную недостаточность маловероятной. Без жалоб и факторов риска анализ обычно не нужен, а подбирать лечение только по цифре пептида не рекомендуется.
Исследование безопасно и не требует особой подготовки. Плановый анализ сдают утром в спокойном состоянии, без нагрузок накануне. У пожилых, при болезни почек и у беременных результат трактуют с особой осторожностью.
При постепенных жалобах сердечная недостаточность маловероятна, если BNP ниже 35 пг/мл, а NT-proBNP ниже 125 пг/мл. При острой одышке пороги исключения — 100 и 300 пг/мл, а пороги подтверждения для NT-proBNP зависят от возраста: 450, 900 и 1800 пг/мл. Значимым изменением в динамике считают изменение больше чем на треть.
Пептиды повышают возраст, фибрилляция предсердий, болезни почек и лёгких, а занижает ожирение. На фоне сакубитрила BNP растёт из-за лекарства, поэтому контролируют NT-proBNP. Следующий шаг после высокого результата — эхокардиография, а удушье, пенистая мокрота и боль в груди требуют скорой помощи.
Источники
- McDonagh T. A., Metra M., Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. Великобритания, 2021.
- McDonagh T. A., Metra M., Adamo M. et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. Великобритания, 2023.
- Галявич А. С., Терещенко С. Н., Ускач Т. М. и др. Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. Россия, 2024.
- Mueller C., McDonald K., de Boer R. A. et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. European Journal of Heart Failure. Великобритания, 2019.
- Bozkurt B., Coats A. J. S., Tsutsui H. et al. Universal definition and classification of heart failure. European Journal of Heart Failure. Великобритания, 2021.
- Januzzi J. L., Chen-Tournoux A. A., Christenson R. H. et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in the emergency department: the ICON-RELOADED study. Journal of the American College of Cardiology. США, 2018.
- Maisel A. S., Krishnaswamy P., Nowak R. M. et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. The New England Journal of Medicine. США, 2002.
- Ledwidge M., Gallagher J., Conlon C. et al. Natriuretic peptide-based screening and collaborative care for heart failure: the STOP-HF randomized trial. JAMA. США, 2013.
- Felker G. M., Anstrom K. J., Adams K. F. et al. Effect of natriuretic peptide-guided therapy on hospitalization or cardiovascular mortality in high-risk patients with heart failure and reduced ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA. США, 2017.
- Pieske B., Tschöpe C., de Boer R. A. et al. How to diagnose heart failure with preserved ejection fraction: the HFA-PEFF diagnostic algorithm. European Heart Journal. Великобритания, 2019.
- National Institute for Health and Care Excellence. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. NICE guideline NG106. Великобритания, 2018.
- Rifai N., Chiu R. W. K., Young I., Burnham C.-A. D., Wittwer C. T. (eds.) Tietz Textbook of Laboratory Medicine. 7th edition. Elsevier. США, 2022.
- Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2014.
- Madamanchi C., Alhosaini H., Sumida A., Runge M. S. Obesity and natriuretic peptides, BNP and NT-proBNP: mechanisms and diagnostic implications for heart failure. International Journal of Cardiology. Нидерланды, 2014.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Липопротеин(а): что показывает анализ и кому его сдавать
- МРТ сердца: что показывает и когда её назначают
- Уровень креатинина и мочевины в крови: что говорят о здоровье почек
- Сцинтиграфия и ОФЭКТ миокарда (перфузионная): как проходит и что показывает исследование
Автор:
