Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о проктологических осложнениях кишечных инфекций — о том, как острая диарея, дизентерия, клостридиальная и другие инфекции повреждают прямую кишку, анальный канал и кожу вокруг ануса. Почему после отравления может появиться трещина или кровь на бумаге и когда это уже не «просто расстройство желудка»?
Разберём, какие возбудители вызывают проктит и проктоколит с тенезмами (болезненными ложными позывами), как отличить инфекцию от воспалительного заболевания кишечника, что делать с кожей и геморроем на фоне поноса, когда нужны антибиотики, а когда они вредны, и почему у части людей после инфекции остаётся постинфекционный синдром раздражённого кишечника.
Отдельно обсудим регидратацию, безопасные и опасные препараты от диареи, профилактику и красные флаги. Лечение назначает врач, а дозы приведены в ознакомительных целях. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как кишечная инфекция добирается до прямой кишки
1.1. Острая кишечная инфекция — это не только желудок
Острые кишечные инфекции (ОКИ) вызываются бактериями, вирусами и простейшими, поражают разные отделы пищеварительной трубки и проявляются диареей, рвотой, болью в животе и лихорадкой. Российские клинические рекомендации Минздрава по ОКИ у взрослых (2024) выделяют разные клинические варианты: гастроэнтерит, энтерит, колит, гастроэнтероколит1. Для проктолога важны именно варианты с поражением дистальных отделов толстой кишки: колит и проктоколит.
Прямая кишка при таких инфекциях страдает дважды: непосредственно (воспаление слизистой, язвочки, кровоточивость) и косвенно (частый жидкий стул травмирует анальный канал и кожу). Поэтому осложнения у многих пациентов проявляются уже в первые дни, а у части сохраняются после того, как возбудитель побеждён2, 7.
1.2. Механизмы повреждения
- Прямая инвазия: бактерии (шигеллы, некоторые кампилобактеры, сальмонеллы) проникают в слизистую толстой кишки и вызывают воспаление и изъязвление.
- Токсины: Clostridioides difficile и энтерогеморрагические кишечные палочки вырабатывают токсины, разрушающие эпителий.
- Паразитарная инвазия: дизентерийная амёба образует язвы в слепой и прямой кишке.
- Механическое и химическое раздражение: частый кислый жидкий стул, жёсткая бумага, влажные салфетки.
- Спазм сфинктера и тенезмы: болезненные позывы, при которых человек долго тужится.
- Иммунные реакции: реактивный артрит, постинфекционный синдром раздражённого кишечника.
Миф
Если после кишечной инфекции на бумаге осталась кровь, это обязательно геморрой.
Факт
Кровь может быть связана с трещиной, геморроем, но также с проктитом, колитом или воспалительным заболеванием кишечника. Если кровь не исчезла за несколько дней после выздоровления или появилась слизь, нужен осмотр проктолога, а не мазь, подобранная самостоятельно.
Часть 2. Возбудители и что они делают с прямой кишкой
2.1. Дизентерия и другие бактериальные инфекции
Шигеллёз (бактериальная дизентерия) — классический пример проктоколита. Шигеллы поражают прежде всего дистальный отдел толстой кишки; характерны схваткообразная боль в животе, тенезмы (мучительные ложные позывы с выделением малого количества слизи и крови, «ректальный плевок»), жидкий стул со слизью и кровью. Для заражения достаточно небольшого количества микробов, поэтому инфекция легко передаётся через грязные руки1, 7.
Кампилобактер и сальмонеллы вызывают воспалительную диарею с кровью реже, но ту же картину колита дают энтероинвазивные и энтерогеморрагические кишечные палочки. Энтерогеморрагические штаммы, вырабатывающие шига-токсин, опасны гемолитико-уремическим синдромом (поражением почек и крови), особенно у детей. При подозрении на такую инфекцию противодиарейные средства и, как правило, антибиотики без назначения врача не применяют7, 8.
2.2. Антибиотик-ассоциированная диарея и клостридиальная инфекция
Clostridioides difficile — возбудитель, который размножается в кишке после курса антибиотиков и вызывает водянистую диарею, боль и колит, в тяжёлых случаях — псевдомембранозный (с плёнками на слизистой). Риск выше у пожилых, в стационарах и при приёме антибиотиков широкого спектра; рецидивы возникают у заметной части пациентов. Подробнее — в статье Clostridium difficile: опасная бактерия, которая атакует после антибиотиков9, 10.
2.3. Амёбиаз и другие паразитарные инфекции
Амёбная дизентерия возникает после поездок в страны с тёплым климатом или при плохой гигиене. Дизентерийная амёба (Entamoeba histolytica) создаёт «колбовидные» язвы толстой кишки, диарея сопровождается кровью и слизью; при отсутствии лечения возможны абсцесс печени и осложнения со стороны кишки. Такой диагноз подтверждают лабораторными исследованиями, а при сомнениях исключают воспалительные заболевания кишечника2, 7.
Таблица 1. Кишечные инфекции с поражением прямой кишки и проктологическими последствиями
| Возбудитель | Что происходит в прямой кишке | Чем опасно для области ануса | Особенности тактики |
|---|---|---|---|
| Шигеллы (дизентерия) | Проктосигмоидит, язвочки, слизь и кровь | Тенезмы, трещины, выпадение слизистой у детей | Регидратация, антибиотик по тяжести, без противодиарейных средств |
| Сальмонеллы, кампилобактеры | Колит, реже кровь в стуле | Раздражение кожи, трещины | Чаще регидратация, антибиотики при тяжёлом течении |
| Энтерогеморрагические кишечные палочки | Кровавая диарея без высокой температуры | Гемолитико-уремический синдром | Антибиотики и противодиарейные средства, как правило, не дают |
| Clostridioides difficile | Колит, при тяжёлом течении псевдомембраны | Рецидивы, тяжёлый колит | Ванкомицин или фидаксомицин внутрь, отмена провоцирующего антибиотика |
| Дизентерийная амёба | Язвы слепой и прямой кишки | Абсцесс печени, кровотечение | Метронидазол или тинидазол и средство против кишечных амёб |
| Рота- и норовирусы | Водянистая диарея без колита | Перианальный дерматит, трещины | Регидратация, уход за кожей |
Часть 3. Что страдает в области ануса
3.1. Кожа, трещины и геморрой
Частый жидкий стул содержит ферменты и кислоты, которые раздражают кожу вокруг ануса. Появляются покраснение, мацерация (размягчение и «размокание» кожи), жжение, зуд, а в тяжёлых случаях эрозии. Кожа становится уязвимой для грибковой и бактериальной инфекции, особенно у детей и пожилых людей в подгузниках. Об этой проблеме рассказано в материале Анальный зуд: причины и способы избавления.
На фоне диареи и потуг легко образуется анальная трещина (разрыв слизистой анального канала), а имеющийся геморрой обостряется, кровоточит и выпадает. Это распространённые причины боли и крови после «отравления», и они лечатся по стандартным схемам, описанным в клинических рекомендациях по анальной трещине и геморрою4, 5. Но кровь на фоне инфекционной диареи нельзя считать автоматически «геморроем».
3.2. Проктит, тенезмы и слизь
Если воспалена сама слизистая прямой кишки, возникают ощущение неполного опорожнения, тенезмы, слизь и кровь в стуле, жжение и тяжесть в прямой кишке. Особенности этих жалоб разобраны в статьях Проктит: воспаление прямой кишки и Тенезмы (ложные позывы к дефекации): причины. Именно сочетание тенезмов, слизи и крови — повод к анализам на инфекции и осмотру1, 2.
Миф
Чтобы остановить понос, лучше сразу принять сильное противодиарейное средство.
Факт
При лихорадке и кровавом стуле такие препараты (лоперамид) могут задержать токсины и ухудшить течение, а при инфекции, вызванной C. difficile, они опасны. Начинать нужно с питья и регидратации, а препараты подбирает врач по картине болезни.
3.3. Редкие осложнения
- Выпадение слизистой оболочки или прямой кишки у ослабленных детей при тяжёлых поносах.
- Перианальный абсцесс: боль, отёк, лихорадка спустя дни или недели после диареи.
- Токсический мегаколон при тяжёлом клостридиальном колите.
- Кишечное кровотечение при язвенных формах колита.
- Недержание кала после тяжёлой диареи у пожилых.
Миф
Пробиотики и сорбенты полностью лечат кишечную инфекцию.
Факт
Сорбенты и пробиотики могут облегчать самочувствие, но не заменяют регидратацию и не лечат тяжёлые инфекции. Выбор препаратов при диарее зависит от возбудителя и тяжести состояния; об этом подробнее в разделе о лечении.
Часть 4. Диагностика
4.1. Что назначают и зачем
Основа диагностики — анализы стула. Посев и методы выявления нуклеиновых кислот возбудителей (ПЦР) позволяют определить бактерии и вирусы; отдельно ищут токсины Clostridioides difficile, а при подозрении на амёбиаз и лямблиоз — простейших. О том, как правильно сдать анализ и читать результат, написано в материале Бактериологический посев кала и ПЦР на кишечные инфекции: когда их назначают и как понимать результат7, 8.
Общий анализ крови, С-реактивный белок и электролиты показывают тяжесть воспаления и обезвоживания. Если диарея сопровождается кровью, тенезмами или длится больше нескольких дней, проктолог выполняет осмотр, пальцевое исследование и, при необходимости, аноскопию и ректороманоскопию (осмотр слизистой прямой и сигмовидной кишки)2, 7.
4.2. Как отличить инфекцию от воспалительного заболевания
Острый проктоколит при инфекции может напоминать язвенный колит или болезнь Крона, и наоборот: обострение воспалительного заболевания нередко «маскируется» под отравление. Подсказки: диарея длиннее 2–4 недель, повторная кровь в стуле, ночные позывы, похудение, внекишечные проявления (суставы, глаза), отрицательные анализы на возбудителей. В таких случаях выполняют колоноскопию с биопсией8, 9.
- Диарея длится больше 2 недель или возвращается.
- Кровь в стуле остаётся после выздоровления.
- Выраженное похудение или анемия.
- Ночные позывы, лихорадка без объяснимой причины.
- Возраст старше 45–50 лет и новые изменения стула.
Для людей старшего возраста стойкое изменение стула и кровь не должны объясняться «последствиями отравления» без осмотра: нужно исключить опухоль. Подробно о причинах крови — в статье «Кровь в стуле» нашей рубрики, а диарея, не связанная с острой инфекцией, требует отдельного разбора.
4.3. Особые группы
У детей тяжёлая диарея может привести к выпадению слизистой оболочки прямой кишки, а дерматит в области подгузника развивается за считанные часы. У пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом (после трансплантации, при ВИЧ-инфекции, на химиотерапии) колит может вызываться цитомегаловирусом и другими оппортунистическими возбудителями, и такие случаи ведут специалисты2, 7.
Беременным и людям с хроническими заболеваниями не стоит ждать «самопроизвольного» выздоровления: обезвоживание развивается быстрее.
Миф
Если диарея прошла, значит, область ануса тоже здорова.
Факт
После инфекции трещины, обострение геморроя и постинфекционный синдром раздражённого кишечника могут сохраняться неделями. Если боль, кровь или слизь не проходят, нужен осмотр, и стесняться обращения не стоит.
Часть 5. Лечение
5.1. Регидратация — главное
При любой острой диарее главная задача — восполнить жидкость и соли. Основным способом остаётся пероральная регидратация: раствор с пониженной осмолярностью (по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, натрий 75 ммоль/л, глюкоза 75 ммоль/л) пьют небольшими порциями. Внутривенная инфузия нужна при тяжёлом обезвоживании, неукротимой рвоте и у ослабленных пациентов1, 7.
Лёгкую диарею можно переносить дома при питье и мягкой диете. При высокой температуре, крови, сильной боли, признаках обезвоживания (сухость во рту, редкое мочеиспускание, головокружение) нужен врач. Подробнее — в статье Лечение диареи: когда нужны препараты, а когда они опасны.
5.2. Антибиотики и другие препараты
Антибиотики при острой диарее назначают избирательно: при тяжёлом течении, у пожилых и иммунодефицитных, при подтверждённой дизентерии, холере, некоторых формах сальмонеллёза. Клостридиальную инфекцию лечат ванкомицином или фидаксомицином внутрь; Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG, 2021) считает оба варианта допустимыми, а Общество по инфекционным болезням США (IDSA, 2021) в обновлении предпочитает фидаксомицин7, 9, 10.
Таблица 2. Ориентиры по лечению (в ознакомительных целях)
| Состояние | Препараты и группы | Ориентировочная схема | Замечания |
|---|---|---|---|
| Обезвоживание | Растворы для пероральной регидратации | Малыми порциями, объём по потерям | При рвоте — дробно, по чайной ложке |
| Клостридиальная инфекция | Ванкомицин внутрь, фидаксомицин | Ванкомицин 125 мг четыре раза в сутки 10 дней, фидаксомицин 200 мг дважды в сутки 10 дней | Отмена провоцирующего антибиотика, при повторных рецидивах — трансплантация фекальной микробиоты |
| Диарея путешественников | Азитромицин, рифаксимин | Азитромицин 500 мг в сутки 3 дня или 1000 мг однократно; рифаксимин 200 мг три раза в сутки 3 дня | Только при неинвазивной форме и по назначению врача |
| Амёбиаз | Метронидазол или тинидазол | Метронидазол около 500–750 мг три раза в сутки 7–10 дней, затем препарат против кишечных амёб | Схему определяет инфекционист |
| Спазмы кишечника | Спазмолитики | По инструкции | Не при подозрении на токсический мегаколон |
| Раздражение кожи | Барьерные кремы с оксидом цинка, сидячие ванны | Тонким слоем после каждой дефекации | Не втирать, не использовать спирт |
Информацию о дозах и показаниях по клостридиальной инфекции и путешественнической диарее брали из рекомендаций ACG, IDSA и экспертной группы по путешествиям; для вашего случая решение принимает врач9, 10, 12.
5.3. Что с кожей, трещиной и геморроем
Пока идёт диарея, кожу вокруг ануса моют тёплой водой без мыла и щёток, промокают мягким полотенцем, применяют барьерные кремы. При трещине и геморрое помогают тёплые сидячие ванны, а при выраженной боли — местные средства по назначению проктолога. Самолечение свечами и мазями при кровотечении нежелательно: они скрывают симптомы4, 5.
Кровь в стуле, температура и сильные боли — не повод ставить диагноз самому и лечиться мазями. Принимать антибиотики и противодиарейные средства без назначения врача рискованно: они могут ухудшить течение инфекции и затруднить диагностику.
Часть 6. После инфекции
6.1. Постинфекционный синдром раздражённого кишечника
После острого бактериального гастроэнтерита у части людей развивается постинфекционный синдром раздражённого кишечника: сохраняются боль в животе, вздутие, диарея или смена диареи и запора. В метаанализе (Klem и соавт., 2017) его распространённость через год после инфекции оценили примерно в 10 %, риск был выше у женщин, при тяжёлой инфекции и у людей с тревогой11.
Диагноз ставят после исключения других причин, особенно воспалительных заболеваний и целиакии. Подходы к лечению изложены в российских рекомендациях по синдрому раздражённого кишечника и в статье Синдром раздражённого кишечника: проктологический взгляд3, 11.
6.2. Профилактика
- Мойте руки с мылом после туалета и перед едой.
- Кипятите или фильтруйте сомнительную воду, тщательно прожаривайте мясо.
- Разделяйте разделочные доски для сырых и готовых продуктов.
- Храните продукты в холоде и соблюдайте сроки годности.
- Принимайте антибиотики только по показаниям и не «на всякий случай».
- Во время поездок используйте бутилированную воду и моите фрукты.
Этим правилам посвящены санитарные требования по профилактике инфекционных болезней и отдельные советы путешественникам; подробно об этом — в статье Кишечные инфекции у путешественников: диарея туриста и как её избежать6, 12.
Пошаговый план: что делать при кишечной инфекции с болью и кровью возле ануса
01
Начните питьё сразу: раствор для регидратации малыми порциями каждые 5–10 минут.
02
Измерьте температуру, отмечайте частоту стула, наличие крови и слизи.
03
Не принимайте антибиотики и лоперамид без врача.
04
Мойте область ануса тёплой водой после каждого стула и наносите барьерный крем.
05
Сдайте анализы стула и обратитесь к врачу при крови, температуре или сохранении диареи.
06
После выздоровления, если кровь, слизь или боль остаются, запишитесь к проктологу.
07
Соблюдайте гигиену рук и изолируйте посуду, чтобы не заразить близких.
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь за помощью, если при диарее появились:
Краткое резюме
Кишечные инфекции поражают не только желудок: при шигеллёзе, клостридиальной инфекции, амёбиазе и ряде других заболеваний воспаляются прямая и дистальный отдел толстой кишки. Возникают тенезмы, слизь и кровь, раздражение кожи вокруг ануса, трещины и обострение геморроя.
Главное правило — не считать любую кровь после диареи «геморроем». Проктолог оценивает область ануса, а анализы стула, а при необходимости осмотр и колоноскопия помогают отличить инфекцию от воспалительного заболевания кишечника и исключить опухоль, особенно после 45–50 лет.
Основа лечения — регидратация. Антибиотики назначают избирательно: клостридиальную инфекцию лечат ванкомицином или фидаксомицином, при диарее путешественников используют азитромицин или рифаксимин в строго показанных случаях, при амёбиазе — метронидазол или тинидазол. Противодиарейные средства при лихорадке и крови, а также при подозрении на токсин-продуцирующую инфекцию опасны.
Уход за кожей включает мягкое мытьё, барьерные кремы и сидячие ванны; самолечение свечами и мазями при кровотечении нежелательно. После инфекции у части людей (около каждого десятого) развивается постинфекционный синдром раздражённого кишечника.
При затянувшейся диарее, повторной крови и изменении стула у людей старшего возраста обследование обязательно, чтобы не пропустить воспалительное заболевание кишечника или опухоль. Профилактика проста: мытьё рук, безопасная вода и пища, разумное использование антибиотиков. Любое подозрение на кровь в стуле после 45–50 лет нужно проверять. Особого внимания требуют дети, пожилые, беременные и пациенты с ослабленным иммунитетом: у них обезвоживание и осложнения развиваются быстрее. Идти к проктологу и инфекционисту нужно без смущения.
Источники
- Клинические рекомендации «Острые кишечные инфекции (ОКИ) у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2019.
- Клинические рекомендации «Синдром раздражённого кишечника». Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
- Клинические рекомендации «Анальная трещина». Ассоциация колопроктологов России, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
- Клинические рекомендации «Геморрой». Ассоциация колопроктологов России, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
- СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». Главный государственный санитарный врач РФ. Россия, 2021.
- Shane AL, Mody RK, Crump JA и соавт. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases. США, 2017.
- Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. American Journal of Gastroenterology. США, 2016.
- Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR и соавт. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. American Journal of Gastroenterology. США, 2021.
- Johnson S, Lavergne V, Skinner AM и соавт. Clinical Practice Guideline by the Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America: 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clinical Infectious Diseases. США, 2021.
- Klem F, Wadhwa A, Prokop LJ и соавт. Prevalence, Risk Factors, and Outcomes of Irritable Bowel Syndrome After Infectious Enteritis: A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology. США, 2017.
- Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ и соавт. Guidelines for the prevention and treatment of travelers’ diarrhea: a graded expert panel report. Journal of Travel Medicine. Великобритания, 2017.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и тактику лечения определяет только специалист. Дозы приведены в ознакомительных целях. При тревожных симптомах не откладывайте обращение к врачу.
Автор:
