Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о внутреннем геморрое — заболевании, при котором увеличиваются сосудистые подушки внутри анального канала, а главными симптомами становятся алая кровь при дефекации и выпадение узлов. Это самый частый вариант геморроя, и именно из-за него люди чаще всего впервые приходят к проктологу.
Мы разберём, почему внутренний геморрой долго не болит и чем это опасно, как кровотечение отличить от крови при других болезнях, какими бывают стадии и что происходит при выпадении узлов. Обсудим, как проктолог ставит диагноз, какие заболевания маскируются под геморрой и в каких случаях без колоноскопии не обойтись.
Отдельное внимание уделим лечению: диете, венотоникам и слабительным, амбулаторным процедурам (лигирование, склеротерапия, коагуляция) и операциям. Будут таблицы, ориентировочные дозы препаратов «в ознакомительных целях», пошаговый план и список тревожных признаков. К проктологу идти не стыдно, а промедление чаще вредит, чем помогает. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое внутренний геморрой
1.1. Где находятся внутренние узлы
Внутренние геморроидальные узлы — это увеличенные и смещённые вниз внутренние геморроидальные подушки (скопления сосудов, соединительной ткани и гладких мышц в подслизистом слое анального канала). В норме они есть у всех и участвуют в удержании стула и газов. Заболеванием считают состояние, при котором подушки кровоточат, выпадают и мешают жить1. В российских руководствах подчёркивают, что болезнь начинается там, где нормальная анатомическая структура перестаёт выполнять свои функции2.
Узлы лежат выше гребенчатой (зубчатой) линии — границы между слизистой оболочкой и кожей анального канала. Классически они расположены на 3, 7 и 11 часах условного циферблата (при взгляде в положении лёжа на спине), хотя бывают и дополнительные малые узлы. От наружных узлов, лежащих ниже этой линии, их отличает не только место, но и «чувствительность»; об отличиях — в статье про наружный геморрой.
1.2. Почему внутренний геморрой не болит
Слизистая выше гребенчатой линии иннервируется вегетативными нервами (то есть теми, что обслуживают внутренние органы), а не соматическими, которые отвечают за боль в коже. Поэтому прикосновение, укол или лигирование внутреннего узла чувствуются как давление и распирание, но почти не как острая боль3.
Это полезное свойство, потому что именно на нём основаны амбулаторные процедуры без наркоза. Но у него есть и обратная сторона: человек долго не ощущает проблему, терпит кровь и выпадение месяцами и приходит к врачу уже с анемией или выпавшими узлами, которые не вправляются.
1.3. Почему узлы увеличиваются
Механизм многофакторный. Соединительнотканные связки, удерживающие подушки (связка Паркса), с годами ослабевают. Под давлением плотного кала и натуживания подушки скользят вниз, застаивается кровь, стенки сосудов повреждаются, возникают воспаление и кровоточивость4.
- Хронический запор и привычка тужиться на унитазе.
- Хроническая диарея, частые позывы и раздражение слизистой.
- Беременность и роды, при которых растёт давление в малом тазу.
- Малоподвижность, ожирение, длительное сидение.
- Возраст старше 45 лет и наследственная слабость соединительной ткани.
- Тяжёлые нагрузки с задержкой дыхания.
Подробно о причинах рассказано в обзорной статье рубрики; здесь важно запомнить: чем регулярнее и мягче стул, тем меньше шансов у узлов выпасть и воспалиться5.
Миф
Внутренний геморрой — это «болезнь вен», и лечить его нужно мазями для вен на ногах.
Факт
Основа болезни — смещение подушек и разрушение их опоры, а не только расширение вен. Венотоники помогают уменьшить кровотечение и отёк, но не заменяют диету, регулярный стул и, при необходимости, процедуры на самих узлах.
Часть 2. Как проявляется внутренний геморрой
2.1. Кровь: главный симптом
Типичное проявление — алая кровь, не смешанная с калом: капли после дефекации, следы на бумаге, струйка в унитаз. Кровотечение появляется на фоне плотного стула и обычно без боли. Именно такая картина чаще всего заставляет подозревать геморрой, но у неё есть и другие причины, поэтому диагноз нельзя ставить «на глаз»1. Подробный разбор причин — в материале «Кровь в кале: когда это геморрой, а когда повод немедленно идти к врачу».
При длительной потере крови снижается гемоглобин: анемию взрослых определяют, когда он ниже 120 г/л у небеременных женщин и ниже 130 г/л у мужчин6. Усталость, одышка при подъёме по лестнице, бледность и выпадение волос могут быть единственными жалобами, а кровь пациент уже перестал замечать.
2.2. Выпадение узлов и стадии
По мере прогрессирования связочный аппарат растягивается, и узлы начинают выходить наружу. Классификация учитывает, насколько выражено выпадение. Тактика при каждой стадии подробно разобрана в статье про стадии геморроя.
- I стадия — узлы увеличены, наружу не выходят, главный симптом — кровь.
- II стадия — узлы выпадают при дефекации и вправляются сами.
- III стадия — выпавшие узлы приходится вправлять рукой.
- IV стадия — узлы выпадают постоянно или не вправляются, возможны тромбоз и ущемление.
Деление условно: врач учитывает не только стадию, но и выраженность кровотечения, анемию, боль, возраст и ожидания пациента7.
2.3. Слизь, зуд, чувство неполного опорожнения
Выпавшие узлы пропускают слизь и немного кала, раздражают кожу вокруг заднего прохода, вызывая мокнутие, жжение и зуд. Человек чувствует инородное тело, потребность «дотужиться» и неполное опорожнение. Тужась, он усугубляет выпадение, и цикл замыкается.
2.4. Когда внутренний геморрой болит
Боль не типична для хронической стадии, но появляется при осложнениях. Ущемление выпавших узлов сфинктером приводит к отёку, тромбозу и некрозу слизистой, причём возникает сильная распирающая боль. Другая частая причина боли в области ануса — сопутствующая анальная трещина, которую нередко принимают за обострение геморроя8.
Миф
Если геморрой не болит, значит, всё в порядке и лечить его не нужно.
Факт
Отсутствие боли — свойство внутренних узлов, а не признак безопасности. Кровотечение, анемия и выпадение не болят, но ухудшают самочувствие. Кроме того, безболезненная кровь может быть признаком и других болезней кишки.
Часть 3. Диагностика и что похоже на геморрой
3.1. Что делает врач
Диагноз основан на осмотре. Проктолог узнаёт о характере стула, крови, приёме препаратов, беременностях. Затем осматривает область ануса (иногда при натуживании), выполняет пальцевое ректальное исследование и аноскопию, при которой через короткую трубку с подсветкой видны внутренние узлы, слизистая, трещины и устья крипт1. Подготовка обычно ограничивается очистительной микроклизмой.
- Пальцевое исследование — тонус сфинктера, болезненные зоны, образования в нижнем отделе прямой кишки.
- Аноскопия — оценка размера, цвета и кровоточивости внутренних узлов.
- Ректороманоскопия — осмотр прямой и части сигмовидной кишки, если нужно исключить проктит или опухоль.
- Колоноскопия — осмотр всей толстой кишки по показаниям.
- Общий анализ крови и ферритин — при подозрении на анемию от кровопотери.
3.2. Что похоже на геморрой
Кровь, выпадение и боль в заднем проходе дают не только узлы. Ниже приведены самые частые «двойники» с признаками, которые помогают их отличить; однако окончательное слово остаётся за осмотром и, при необходимости, колоноскопией9.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика внутреннего геморроя
| Состояние | Что напоминает | Чем отличается |
|---|---|---|
| Анальная трещина | Кровь и боль при дефекации | Острая боль во время и после стула, спазм сфинктера, линейный дефект в канале |
| Полип толстой кишки | Алая кровь, слизь | Чаще без боли, виден при колоноскопии, требует удаления |
| Рак прямой кишки | Кровь, слизь, ложные позывы | Тёмная кровь или кровь со слизью, изменение стула, похудение, анемия |
| Выпадение прямой кишки | Выпадение при дефекации | Выпадает вся стенка кишки циркулярно, складки идут кольцами |
| Проктит, воспалительные болезни кишечника | Кровь со слизью, частые позывы | Диарея, боль в животе, лихорадка, длительное течение |
| Анальные кондиломы и бахромки | Образования у заднего прохода | Располагаются в основном снаружи, не кровоточат так обильно |
3.3. Как подготовиться к приёму
Специальной диеты перед осмотром обычно не требуется. Достаточно принять душ, надеть удобную одежду и прийти с понятным списком жалоб. Врач — проктолог — осматривает такие проблемы ежедневно, а стеснение и попытка «обойтись» часто стоят месяцев ненужных страданий. Осмотр длится несколько минут.
- Запишите, когда началась кровь, как часто она появляется и какого цвета.
- Отметьте характер стула: частота, плотность, запоры, диарея, слизь.
- Составьте список лекарств, особенно антикоагулянтов, антиагрегантов и обезболивающих.
- Узнайте, были ли у родственников полипы или рак толстой кишки.
- Принесите прежние результаты анализов и колоноскопии, если они были.
3.4. Когда нужна колоноскопия
Колоноскопию (осмотр всей толстой кишки гибким эндоскопом) показывают, если кровь появилась после 45–50 лет, обнаружена анемия, есть изменение ритма стула или потеря веса, у родственников были колоректальные опухоли, а также если лечение геморроя не помогает10. «Привычный геморрой» не освобождает от обследования, когда симптомы изменились.
Даже при очевидных внутренних узлах кровь может идти из полипа или опухоли выше. Не лечите кровотечение свечами месяцами: если оно не прекратилось за 1–2 недели правильного лечения или появилось впервые после 45–50 лет, нужен осмотр кишки.
Часть 4. Лечение внутреннего геморроя
4.1. Базовые меры при любой стадии
Лечение начинают с нормализации стула. Рекомендуют 25–30 г пищевых волокон в сутки из овощей, цельнозерновых продуктов и отрубей, достаточный объём жидкости, ежедневную ходьбу. Если диеты мало, подключают препараты псиллиума или осмотические слабительные; такие меры уменьшают кровотечение и выпадение11. Российские рекомендации по хроническому запору также начинают с изменения питания и режима12. О выборе слабительных — в статье про лечение хронического запора.
- Не сидеть на унитазе дольше 5 минут, не читать и не листать телефон.
- Не сдерживать позыв, идти в туалет утром после завтрака.
- Использовать упор для ног, чтобы колени были выше таза.
- Гигиена тёплой или прохладной водой без агрессивного мыла и отдушек.
- Тёплые сидячие ванны 10–15 минут при дискомфорте.
4.2. Лекарства
Основа консервативной терапии — венотоники на основе очищенной микронизированной флавоноидной фракции (диосмин и гесперидин). По инструкции препарата при хроническом геморрое назначают 2 таблетки по 500 мг в сутки, при обострении — 6 таблеток в сутки 4 дня, затем 4 таблетки в сутки 3 дня13. Они уменьшают кровотечение, но эффект проверяют через несколько недель7. Дозы приводятся в ознакомительных целях.
Местные препараты (свечи, мази) облегчают симптомы — зуд, жжение, дискомфорт. Они содержат анестетики, венотоники, заживляющие вещества; при воспалении применяют короткие курсы гормональных составов (не более 7–10 дней). При внутреннем геморрое с кровотечением самолечение свечами нельзя растягивать: если кровь не уходит, нужен осмотр. Подробнее — в статьях про малоинвазивные методы.
4.3. Малоинвазивные методы
Если диеты и лекарств мало, применяют процедуры, которые проводят в кабинете без наркоза. Лигирование латексными кольцами — основной метод при II–III стадии: кольцо надевают на основание узла выше гребенчатой линии, ткань отмирает и отходит через 1–2 недели. Склеротерапия вводит в подслизистый слой склерозант (например, полидоканол), который вызывает рубцевание; инфракрасная коагуляция «запаивает» основание узла14.
Лигирование работает хорошо и переносится легче операции, но возможны давление и тянущая боль в первые дни, кровотечение через 1–2 недели после процедуры, а у части пациентов — рецидив. По Cochrane, у лигирования меньше болей и короче реабилитация, чем у операции, зато рецидивы бывают чаще15.
Таблица 2. Подходы к лечению внутреннего геморроя по стадиям
| Стадия | Первая линия | Если не помогает | Примеры и ориентиры |
|---|---|---|---|
| I | Клетчатка, слабительные при запоре, венотоники | Склеротерапия или инфракрасная коагуляция | Диосмин + гесперидин 1000 мг в сутки; клетчатка 25–30 г в сутки |
| II | То же + лигирование | Повторные сеансы, допплер-контролируемое лигирование | 1–3 узла за сеанс с интервалом в несколько недель |
| III | Лигирование либо допплер-контролируемая операция | Геморроидэктомия | Решение зависит от размера узлов и ожиданий пациента |
| IV | Геморроидэктомия | Стационарное лечение при ущемлении | Операция планово либо срочно при осложнениях |
Допплер-контролируемое лигирование терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии (с мукопексией) снижает приток крови к узлам и подтягивает слизистую; в обзорах метод признан эффективным, но рецидивы выпадения бывают чаще, чем после операции1.
4.4. Что ожидать после лигирования
После процедуры возможны чувство давления, лёгкая боль и ощущение «неполного опорожнения» в течение первых 1–3 суток; на 5–10-й день участок, на который наложено кольцо, отторгается, и тогда может появиться небольшое количество крови. Серьёзные осложнения встречаются редко, но требуют внимания14.
- Принимайте мягкие обезболивающие (парацетамол) по инструкции; избегайте приёма без совета врача нестероидных противовоспалительных, если вы принимаете антикоагулянты.
- Поддерживайте мягкий стул, избегайте запора и натуживания в первые 2 недели.
- Тёплые сидячие ванны облегчают дискомфорт.
- Сообщите врачу о сильной боли, лихорадке, задержке мочи или обильном кровотечении.
Миф
После лигирования нужно лежать и несколько недель беречься, как после операции.
Факт
Лигирование проводят амбулаторно, и большинство пациентов возвращаются к обычной жизни в тот же или на следующий день. Важно не поднимать тяжести в первые дни, следить за стулом и знать признаки осложнений.
4.5. Операции
Хирургическое лечение — геморроидэктомия — показано при III–IV стадии, больших комбинированных узлах и неудаче малоинвазивных методов. Узлы иссекают по Миллигану — Моргану (открытая рана) или по Фергюсону (закрытая), нередко с помощью аппарата, который запаивает сосуды. Это самый эффективный способ, но боль и заживление ран занимают до нескольких недель. Подробнее — в статье про геморроидэктомию.
Степлерная геморроидопексия (операция Лонго) менее болезненна в первые дни, но чаще оставляет рецидив выпадения и редко, но может давать тяжёлые осложнения; об этом нужно говорить с хирургом заранее7. После операции важно поддерживать мягкий стул, чтобы рубцы не растягивались и не возникали сужения.
Пошаговый план: что делать при кровотечении и выпадении узлов
01
Оцените ситуацию: сколько крови, есть ли головокружение, слабость, боль.
02
Нормализуйте стул: пейте воду, добавьте клетчатку, при плотном кале используйте мягкое слабительное.
03
Примите тёплую сидячую ванну на 10–15 минут и аккуратно обсушите область мягкой тканью.
04
Выпавший узел вправьте чистой рукой в положении лёжа, если нет сильной боли.
05
Применяйте венотоник и местное средство по инструкции без превышения срока.
06
Запишитесь к проктологу в ближайшие дни, если кровь появилась впервые, повторяется или узлы выпадают.
4.6. Питание: что помогает, а что мешает
Строгой «геморроидной диеты» не существует; задача — получить мягкий оформленный стул. Увеличивать клетчатку нужно постепенно, иначе вздутие и газы усилятся. Алкоголь и очень острая пища сами по себе узлы не увеличивают, но у части пациентов провоцируют жжение и зуд16.
- Овощи, фрукты с кожурой, бобовые, цельнозерновой хлеб и каши — основа рациона.
- Жидкость около 1,5–2 литров в сутки при отсутствии ограничений со стороны сердца и почек.
- Сливы, курага, льняное семя — мягкий естественный стимулятор кишечника.
- Ограничьте белый хлеб, большое количество красного мяса и фастфуда, усиливающих запор.
- Алкоголь, острые приправы — по переносимости.
Часть 5. Осложнения, особые ситуации, наблюдение
5.1. Ущемление, тромбоз, анемия
Выпавшие узлы, зажатые сфинктером, отекают, синеют и сильно болят. Это острое состояние, при котором нужна срочная помощь: вправление под обезболиванием, противовоспалительное лечение, при необходимости операция. Отдельно описан тромбоз узлов; о нём — в материале про тромбоз геморроидального узла.
Хроническая кровопотеря приводит к железодефицитной анемии. Лечение включает препараты железа (по назначению врача) и устранение источника кровотечения. Если анемия обнаружена, обязательно исключают другие источники потери крови в желудочно-кишечном тракте9.
5.2. Беременность, антикоагулянты, возраст
Беременным подбирают мягкие меры: диету, слабительные безопасные при беременности, сидячие ванны, местные средства, разрешённые на данном сроке; операции откладывают. Людям, принимающим антикоагулянты, не отменяют препарат самостоятельно: метод процедуры подбирают с учётом риска кровотечения, при этом инфракрасная коагуляция считается более безопасной, чем лигирование11.
5.3. Как наблюдаться дальше
После лечения контрольный осмотр обычно назначают через несколько недель, а затем при возобновлении симптомов. Нормализация стула и образа жизни — главное условие, чтобы болезнь не вернулась. Если после лечения снова появляется кровь, нужно не повторять ту же схему, а пересмотреть диагноз и провести колоноскопию по показаниям17.
5.4. Почему геморрой возвращается
Любой метод убирает следствие — увеличенные узлы, но не гарантирует, что подушки не увеличатся вновь, если причины остались. После лигирования симптомы возвращаются у части пациентов в течение нескольких лет, после операции рецидивы реже, но тоже возможны. Это не означает неудачу лечения: повторную процедуру при необходимости делают так же легко3.
- Сохраняющийся хронический запор или привычка подолгу тужиться.
- Недостаточное количество клетчатки и воды в рационе.
- Беременность и роды после лечения.
- Малоподвижный образ жизни и избыточная масса тела.
- Отсутствие контрольных осмотров и пропуск тревожных симптомов.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь за медицинской помощью срочно, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Внутренний геморрой — это увеличение и смещение внутренних подушек анального канала выше гребенчатой линии. Он долго не болит, поэтому главными симптомами становятся алая кровь при дефекации, выпадение узлов, слизь и зуд. Боль появляется при осложнениях: ущемлении, тромбозе, сопутствующей трещине.
Стадии I–IV определяют по выпадению узлов, но выбор метода зависит и от кровотечения, анемии, образа жизни и желаний пациента. Диагноз ставят при осмотре, пальцевом исследовании и аноскопии. Колоноскопия необходима при кровотечении после 45–50 лет, анемии, изменении стула и потере веса, потому что рак и полипы могут давать похожие признаки.
Лечение начинают с нормализации стула: клетчатка, вода, движение, слабительные при запоре. Венотоники помогают уменьшить кровотечение и отёк, местные средства снимают симптомы, но не лечат причину. При II–III стадии применяют лигирование, склеротерапию, коагуляцию, при IV стадии и неудаче — операцию.
Вне обострений помогают питание, вода, ходьба и привычка не сидеть долго на унитазе. После лигирования возможна небольшая кровь на 5–10-й день, но сильная боль, лихорадка и обильное кровотечение требуют срочной помощи.
Не лечите кровь свечами без осмотра и не откладывайте визит, если выпавший узел не вправляется. Беременным и людям, принимающим антикоагулянты, схему подбирают индивидуально. Обращение к проктологу — обычная и безопасная часть медицинской помощи, и чем раньше она состоится, тем проще лечение и ниже риск осложнений.
Источники
- Клинические рекомендации «Геморрой». Министерство здравоохранения Российской Федерации; Ассоциация колопроктологов России. Россия, 2024.
- Воробьёв Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. Издательство «Литтерра». Россия, 2010.
- Sun Z, Migaly J. Review of hemorrhoid disease: presentation and management. Clinics in Colon and Rectal Surgery. США, 2016.
- Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: a coloproctologist’s view. World Journal of Gastroenterology. Китай, 2015.
- Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии. Издательство «Литтерра». Россия, 2012.
- World Health Organization. WHO guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations. ВОЗ. Швейцария, 2024.
- van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, et al. European Society of Coloproctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Disease. Великобритания, 2020.
- Колопроктология: клинические рекомендации / под ред. Ю.А. Шелыгина. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2015.
- Клинические рекомендации «Рак ободочной кишки и ректосигмоидного соединения», «Рак прямой кишки». Министерство здравоохранения Российской Федерации; Ассоциация колопроктологов России; Российское общество клинической онкологии. Россия, действующие редакции.
- Suspected cancer: recognition and referral (NG12). National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Великобритания, 2015 (с обновлениями).
- The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Diseases of the Colon & Rectum. США, 2024.
- Клинические рекомендации «Хронический запор». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, действующая редакция.
- Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Детралекс (диосмин + гесперидин). Государственный реестр лекарственных средств, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, действующая редакция.
- Gallo G, Martellucci J, Sturiale A, et al. Consensus statement of the Italian Society of Colorectal Surgery (SICCR): management and treatment of hemorrhoidal disease. Techniques in Coloproctology. Италия, 2020.
- Shanmugam V, Thaha MA, Rabindranath KS, et al. Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2005 (обновлено в 2010).
- Yamana T. Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders I. Hemorrhoids. Journal of the Anus, Rectum and Colon. Япония, 2017.
- Mott T, Latimer K, Edwards C. Hemorrhoids: diagnosis and treatment options. American Family Physician. США, 2018.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и тактику лечения определяет только врач-колопроктолог. Дозы приведены в ознакомительных целях. При кровотечении, сильной боли или тревожных симптомах не откладывайте обращение к врачу.
Автор:
