Самопроизвольный аборт. Преждевременные роды

Рубрика: Беременность

Термины: TORCH-инфекции Антифосфолипидный синдром (АФС) Анэмбриония Бактериальный вагиноз (БВ) Бессимптомная бактериурия (ББ) Гарднереллез Генетические нарушения Гиперандрогения Дидрогестерон (Дюфастон) Дисбиоз Дротаверин (Но-шпа) Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) Итраконазол Клиндамицин Коагулограмма Метотрексат Метронидазол Многоводие Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) Неразвивающаяся беременность (замершая беременность) Пессарий Преждевременное излитие околоплодных вод Преждевременные роды Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) Респираторный дистресс-синдром (РДС) Ретрохориальная гематома (РХГ) Самопроизвольный аборт (выкидыш; спонтанный аборт) Сахарный диабет (СД) Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) Синехии половых губ Токолитическая терапия Утрожестан Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) Хориоамнионит Цервикальный серкляж

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о самопроизвольном аборте (выкидыше) и преждевременных родах — двух состояниях, при которых беременность заканчивается раньше срока. Почему так происходит, можно ли это предотвратить, чем угроза выкидыша отличается от начавшегося, и что на самом деле помогает сохранить беременность, а что лишь создаёт видимость лечения?

Мы разберём, где проходит граница между выкидышем и родами, какие бывают стадии прерывания, какие причины встречаются чаще всего и как врачи ставят диагноз. Отдельно поговорим о прогестероне, шве на шейке матки, пессарии, токолитиках и о том, что делают в роддоме, когда роды начинаются слишком рано.

Наконец, обсудим обследование после потери беременности, планирование следующей и психологическую поддержку семьи. В конце вас ждут пошаговый план, тревожные признаки, при которых нельзя медлить, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое самопроизвольный аборт и как часто он случается

1.1. Определение и граница 22 недель

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — это прерывание беременности без медицинского вмешательства на сроке до 22 полных недель. В российских клинических рекомендациях и в нормативных документах Минздрава граница проходит именно здесь: до 22 недель и при массе плода менее 500 г событие считается выкидышем, после — родами¹.

Если ребёнок родился на сроке 22 недели и более (или с массой от 500 г), это уже преждевременные роды — даже если, к несчастью, малыш не выжил. Гибель плода после 22 недель называют мертворождением (рождением ребёнка без признаков жизни). Если хотите глубже разобраться в причинах потерь и вариантах помощи, посмотрите статью «Невынашивание беременности: причины, поддержка и надежда».

Важно различать самопроизвольный аборт и искусственный (медицинский или по желанию женщины). В этой статье речь идёт только о непреднамеренной потере беременности.

Выкидыш — гораздо более частое событие, чем принято думать. По данным крупного обзора журнала The Lancet, риск выкидыша составляет около 15 % всех клинически подтверждённых беременностей, а в мире ежегодно происходит около 23 миллионов выкидышей². Если учитывать самые ранние потери, которые женщина может принять за задержку месячных, доля прервавшихся беременностей приближается к четверти.

Около 80 % выкидышей приходится на первый триместр. Поздние потери во втором триместре (с 13 до 22 недель) случаются значительно реже — примерно в 1–2 % беременностей².

1.2. Виды ранних потерь

Врачи выделяют несколько вариантов потери беременности на ранних сроках:

• Биохимическая беременность — беременность подтверждается только тестом на хорионический гонадотропин (ХГЧ, «гормон беременности»), но на УЗИ плодное яйцо ещё не видно; эмбрион погибает во время имплантации или сразу после неё.
• Анэмбриония («пустое плодное яйцо») — плодное яйцо и оболочки развиваются, а эмбрион не формируется; подробнее о том, как это подтверждают на УЗИ, — в справке «Анэмбриония».
• Неразвивающаяся (замершая) беременность — эмбрион сформировался, развивался, а затем погиб, но изгнания плодного яйца из матки не произошло.
• Ранний выкидыш — самопроизвольное прерывание до 12 недель.
• Поздний выкидыш — прерывание с 13 до 22 недель, часто связанное с инфекцией или несостоятельностью шейки матки.

Замершая беременность нередко протекает без каких-либо жалоб и обнаруживается на плановом УЗИ: эмбрион без сердцебиения, размеры отстают от срока. Как её распознают и ведут, разобрано в статье «Замершая беременность: причины, признаки, диагностика и помощь».

Часть 2. Стадии выкидыша

Самопроизвольный аборт редко происходит мгновенно. Процесс может занимать от нескольких часов до нескольких дней и проходит последовательные стадии¹:

1. Угрожающий выкидыш — кровянистые выделения (от мажущих коричневых до алых), иногда тянущие боли внизу живота; шейка матки закрыта, эмбрион живой.
2. Начавшийся выкидыш (аборт в ходу) — кровотечение усиливается, появляются схваткообразные боли, шейка матки раскрывается.
3. Неполный выкидыш — беременность прервалась, но часть тканей плодного яйца осталась в полости матки, и кровотечение продолжается.
4. Полный выкидыш — все ткани вышли, матка сократилась, кровотечение постепенно прекращается.

Диагноз «угроза выкидыша» сам по себе не означает, что потеря неизбежна. Если на УЗИ видно живого эмбриона с сердцебиением, большинство таких беременностей продолжается благополучно. Источником кровянистых выделений часто становится ретрохориальная гематома (скопление крови между хорионом, будущей плацентой, и стенкой матки), которая со временем рассасывается.

Когда шейка матки раскрылась и отошли околоплодные воды, прерывание считается неизбежным. На этой стадии задача врачей — не сохранить беременность, а сделать исход максимально безопасным: остановить кровотечение и не допустить задержки тканей в матке.

Неполный выкидыш опасен обильным кровотечением и инфекцией. О том, какие бывают кровянистые выделения и почему их нельзя игнорировать, рассказывает отдельная справка. Даже при полном выкидыше врач обычно назначает контрольное УЗИ, чтобы убедиться, что полость матки пуста.

Отдельный сценарий — «тихая» потеря беременности во втором триместре при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН, несостоятельности шейки матки). Шейка раскрывается без схваток, часто без боли и крови, после чего изливаются воды и происходит выкидыш.

Миф

Выкидыш случается из-за того, что женщина подняла тяжёлое, понервничала или занималась сексом.

Факт

Обычные физические нагрузки, умеренный стресс и половая жизнь не вызывают выкидыш у здоровой беременной. Самая частая причина ранних потерь — случайные хромосомные ошибки у эмбриона, на которые женщина повлиять не может².

Часть 3. Причины и факторы риска выкидыша

3.1. Хромосомные аномалии эмбриона

Около половины выкидышей первого триместра обусловлены анеуплоидиями (неправильным числом хромосом у эмбриона)². Такой эмбрион нежизнеспособен, и прерывание беременности — естественный механизм отбора.

Чаще всего встречаются трисомии (лишняя хромосома, особенно 16-я, 22-я, 21-я), триплоидия (тройной набор хромосом) и моносомия X. Чем раньше произошёл выкидыш, тем выше вероятность, что причина генетическая.

Риск хромосомных ошибок растёт с возрастом матери. По данным норвежского регистра (более 420 тысяч беременностей), вероятность выкидыша минимальна в 25–29 лет (около 10 %), резко увеличивается после 35 лет и превышает 50 % в 45 лет и старше³. Возраст отца старше 40 лет также немного повышает риск.

3.2. Анатомические факторы

Строение матки и шейки особенно важно для поздних потерь:

• Врождённые аномалии матки — внутриматочная перегородка, двурогая матка.
• Миома матки, деформирующая полость.
• Внутриматочные синехии (спайки после выскабливаний и воспалений).
• Истмико-цервикальная недостаточность — после разрывов шейки в родах, конизации (удаления части шейки) или повторных расширений цервикального канала.

Многие из этих проблем поддаются лечению: перегородку рассекают при гистероскопии, крупные узлы миомы удаляют, при ИЦН накладывают шов на шейку матки.

3.3. Эндокринные нарушения

Гормональный фон напрямую влияет на имплантацию и развитие беременности:

• Некомпенсированный гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы) и выраженный гипертиреоз повышают риск выкидыша⁴.
• Плохо контролируемый сахарный диабет увеличивает риск пороков развития и выкидыша.
• Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) с инсулинорезистентностью ассоциирован с более высокой частотой ранних потерь.
• Гиперпролактинемия (избыток пролактина) может нарушать работу жёлтого тела.

Прогестерон необходим для сохранения беременности в первом триместре, пока его выработку не возьмёт на себя плацента. Однако разовый низкий уровень прогестерона в анализе чаще отражает уже неблагополучную беременность, чем служит её причиной, поэтому решение о гормональной поддержке не принимают по одному анализу.

3.4. Инфекции

Инфекции чаще вызывают поздние выкидыши и преждевременные роды, чем ранние потери:

• Первичное заражение TORCH-инфекциями (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес) во время беременности.
• Хориоамнионит (воспаление плодных оболочек) при восходящей инфекции из влагалища.
• Листериоз — пищевая инфекция, проникающая через плаценту.
• Сифилис, ВИЧ-инфекция, туберкулёз без лечения.
• Высокая температура выше 38 °C при тяжёлом гриппе и других острых инфекциях.

Восходящую инфекцию нередко вызывают микробы, которые размножаются при бактериальном вагинозе (дисбалансе микрофлоры влагалища), а также хламидии, гонококки и кишечная палочка. Как лечат вагиноз и почему он часто возвращается, разобрано в статье «Как лечат бактериальный вагиноз».

Доказанный способ снизить риск — выявлять и лечить бессимптомную бактериурию (бактерии в моче без жалоб): это уменьшает вероятность пиелонефрита и связанных с ним преждевременных родов⁵.

3.5. Иммунные факторы и нарушения свёртывания

Антифосфолипидный синдром (АФС) — аутоиммунное состояние, при котором антитела атакуют собственные фосфолипиды и вызывают тромбозы мелких сосудов плаценты. Это признанная причина повторных выкидышей, и при подтверждённом диагнозе лечение действительно повышает шансы выносить ребёнка. Простое объяснение АФС и тактика ведения беременности — в статье «Антифосфолипидный синдром».

Во время беременности кровь в норме становится более склонной к свёртыванию — это защита от кровопотери в родах. Подробнее об этом состоянии — в справке «Гиперкоагуляция». Роль наследственных тромбофилий (мутации Лейдена, гена протромбина) в ранних выкидышах сегодня считается спорной, и рутинно искать их у всех женщин после одной потери не рекомендуют.

3.6. Образ жизни и внешние факторы

На часть факторов риска можно повлиять:

• Курение — повышает риск выкидыша, отслойки плаценты и преждевременных родов.
• Алкоголь и наркотики — оказывают прямое токсическое действие на эмбрион.
• Кофеин — ВОЗ относит к высокому потреблению более 300 мг в сутки, а американские и британские акушеры советуют не превышать 200 мг (примерно две чашки кофе)⁶.
• Ожирение и выраженный дефицит массы тела.
• Некоторые лекарства — изотретиноин и другие ретиноиды, метотрексат, вальпроаты, отдельные противогрибковые средства в высоких дозах.
• Вредные условия труда — растворители, тяжёлые металлы, ионизирующее излучение, перегрев.

3.7. Привычный выкидыш

Когда у женщины случились две и более потери беременности подряд, говорят о привычном выкидыше. Такой диагноз ставят 1–2 % женщин². Подробно эта тема разобрана в статье «невынашивание беременности».

Риск следующей потери растёт с каждым эпизодом. В норвежском исследовании шансы выкидыша после одной потери были примерно в 1,5 раза выше, чем у впервые беременных, после двух — вдвое, после трёх подряд — почти в 4 раза³. Поэтому после двух потерь рекомендуют углублённое обследование.

Часть 4. Диагностика при угрозе выкидыша

При кровянистых выделениях или боли врач решает несколько задач: подтвердить, что беременность маточная, оценить её жизнеспособность, исключить внематочную беременность и определить стадию процесса.

Основные методы обследования:

• Трансвагинальное УЗИ — показывает расположение плодного яйца, наличие эмбриона и его сердцебиения, гематомы, остатки тканей.
• Гинекологический осмотр — оценивает, закрыта ли шейка матки, интенсивность кровотечения, наличие тканей в цервикальном канале.
• Анализ крови на ХГЧ в динамике — при неясной картине на УЗИ его повторяют через 48 часов: при развивающейся маточной беременности уровень заметно растёт, а снижение или «плато» требуют дообследования.
• Группа крови и резус-фактор — резус-отрицательным женщинам может понадобиться антирезусный иммуноглобулин.
• Общий анализ крови — при обильном кровотечении, чтобы оценить анемию.

Какие исследования делают по триместрам и когда они действительно нужны, рассказано в статье «УЗИ во время беременности».

Диагноз неразвивающейся беременности не ставят «на глаз». Ориентиром служат строгие критерии: отсутствие сердцебиения у эмбриона с копчико-теменным размером 7 мм и более или отсутствие эмбриона в плодном яйце диаметром 25 мм и более. При пограничных размерах УЗИ повторяют через 7–14 дней¹.

Во втором триместре важнейший показатель — длина шейки матки по трансвагинальному УЗИ (цервикометрия). Шейка короче 25 мм до 24 недель свидетельствует о высоком риске преждевременного прерывания⁷.

Часть 5. Лечение угрозы выкидыша и тактика при потере беременности

5.1. Режим: что действительно нужно

Строгий постельный режим долгие годы был стандартом. Сегодня известно, что он не снижает частоту выкидышей, зато повышает риск тромбозов, потери мышечной массы и тревоги. Разумный подход — щадящий режим, отказ от тяжёлых нагрузок на время кровотечения и госпитализация при обильных выделениях, сильной боли или во втором триместре¹.

Миф

При угрозе выкидыша нужно лежать неделями, не вставая.

Факт

Постельный режим не улучшает исходы при угрозе выкидыша, но повышает риск тромбоза. Достаточно ограничить тяжёлые нагрузки и вовремя обратиться к врачу.

5.2. Прогестерон: кому он помогает

Препараты прогестерона — микронизированный прогестерон (например, Утрожестан) и дидрогестерон (Дюфастон) — назначают при угрозе выкидыша очень широко. Отдельно о них — в статье «Прогестерон и беременность: зачем назначают Утрожестан и Дюфастон».

Самый крупный рандомизированный эксперимент на эту тему — исследование PRISM (более 4000 женщин с кровотечением в первом триместре). В целом живорождений в группе прогестерона было 75 % против 72 % на плацебо. Но у женщин с тремя и более выкидышами в прошлом разница оказалась заметной: 72 % против 57 %⁸.

На основании этих данных британский институт NICE рекомендует вагинальный микронизированный прогестерон 400 мг дважды в день женщинам с подтверждённой маточной беременностью, кровотечением и хотя бы одним выкидышем в прошлом; при сердцебиении плода лечение продолжают до 16 недель⁹. Российские клинические рекомендации также допускают гестагены при угрожающем выкидыше¹.

Миф

Прогестерон нужен каждой беременной с мажущими выделениями «на всякий случай».

Факт

Убедительная польза прогестерона показана прежде всего для женщин с выкидышами в прошлом. Если причиной потери стала хромосомная аномалия эмбриона, никакие гормоны её не предотвратят.

5.3. Спазмолитики, кровоостанавливающие и успокоительные

Дротаверин (Но-шпа) и папаверин часто назначают «от тонуса», но доказательств, что они предотвращают выкидыш, нет; они лишь могут уменьшить субъективные ощущения. То же касается растительных успокоительных средств.

Транексамовую кислоту и этамзилат иногда применяют при кровотечении из ретрохориальной гематомы. Их влияние на исход беременности не доказано, поэтому решение принимает только врач (препараты названы в ознакомительных целях).

5.4. Лечение выявленных причин

Если причина найдена, лечат именно её:

• При подтверждённом антифосфолипидном синдроме назначают низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин) в сочетании с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты; когда и в каких дозах аспирин уместен при беременности, разобрано в статье «Аспирин при беременности».
• При гипотиреозе подбирают дозу левотироксина под контролем тиреотропного гормона (ТТГ)⁴.
• При сахарном диабете добиваются целевого уровня глюкозы, при необходимости переводят на инсулин.
• При бактериальном вагинозе с симптомами или при инфекциях, передающихся половым путём, проводят лечение препаратами, разрешёнными в соответствующем триместре.
• Резус-отрицательным женщинам при показаниях вводят антирезусный иммуноглобулин.

5.5. Если беременность прервалась

При неполном выкидыше или неразвивающейся беременности полость матки необходимо освободить. Существует три подхода¹:

• Выжидательная тактика — при стабильном состоянии и небольшом сроке ткани нередко выходят сами в течение 1–2 недель.
• Медикаментозная эвакуация — мифепристон с последующим приёмом мизопростола (например, 200 мг мифепристона и через 24–48 часов 800 мкг мизопростола; схема дана в ознакомительных целях).
• Вакуум-аспирация — щадящий хирургический метод, который предпочтительнее старого кюретажа (выскабливания) металлической кюреткой.

Ткани, полученные при эвакуации, желательно отправить на гистологическое, а при повторных потерях — и на цитогенетическое исследование: это помогает понять причину.

Часть 6. Преждевременные роды: определение и классификация

Преждевременными называют роды на сроке от 22 до 36 недель и 6 дней⁷. Это определение принято в России и соответствует подходу ВОЗ, которая считает преждевременными роды до 37 полных недель.

В 2020 году в мире родились 13,4 миллиона недоношенных детей — почти каждый десятый новорождённый¹⁰. Осложнения недоношенности остаются ведущей причиной смерти детей до 5 лет.

По сроку гестации выделяют:

• Экстремально ранние — 22–27 недель 6 дней; дети с экстремально низкой массой тела требуют реанимации и длительного выхаживания.
• Ранние (очень ранние) — 28–31 неделя 6 дней.
• Умеренно преждевременные — 32–33 недели 6 дней.
• Поздние преждевременные — 34–36 недель 6 дней; на них приходится большинство преждевременных родов.

Около 15 % всех преждевременных родов происходит раньше 32 недель — именно эти дети нуждаются в интенсивной неонатальной помощи¹⁰.

По механизму возникновения различают спонтанные преждевременные роды (начались регулярные схватки или излились воды) и индуцированные — когда врачи сами вынуждены родоразрешить женщину раньше срока из-за тяжёлой преэклампсии, отслойки плаценты или страдания плода. Дальше речь пойдёт в основном о спонтанных родах.

Какие обследования и контрольные точки важны по неделям беременности, удобно сверять по статье «Ведение беременности. Перинатальная карта».

Часть 7. Причины и факторы риска преждевременных родов

Спонтанные преждевременные роды — многофакторное состояние, и примерно в половине случаев единственную причину установить не удаётся. Главные факторы риска⁷:

• Преждевременные роды или поздний выкидыш в прошлом — сильнейший предиктор.
• Короткая шейка матки (менее 25 мм до 24 недель) и истмико-цервикальная недостаточность.
• Многоплодная беременность: больше половины двоен рождаются раньше 37 недель.
• Восходящая инфекция и хориоамнионит.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.
• Многоводие и пороки развития матки.
• Кровотечения во время беременности, отслойка плаценты.
• Курение, низкий социально-экономический статус, тяжёлый физический труд.
• Беременность после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), особенно с переносом нескольких эмбрионов.

Инфекция — частый пусковой механизм. Бактерии поднимаются из влагалища к плодным оболочкам, вызывают воспаление и выработку простагландинов (веществ, запускающих сокращения матки), а затем — разрыв оболочек. Как выглядит этот разрыв и почему при подозрении нужна срочная оценка, рассказано в статье «Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО)».

Перерастяжение матки при двойне, тройне или многоводии также провоцирует схватки. Плацентарные нарушения и тяжёлые хронические болезни матери чаще приводят к индуцированным преждевременным родам, когда врачи вынуждены завершить беременность ради безопасности женщины или ребёнка.

Часть 8. Профилактика преждевременных родов

8.1. Цервикометрия

Измерение длины шейки матки трансвагинальным датчиком — простой и безопасный метод. Женщинам из группы риска его выполняют начиная с 16 недель, всем остальным — во время второго планового скрининга в 18–20 недель 6 дней⁷.

По обновлённым российским клиническим рекомендациям профилактику при длине шейки менее 25 мм нужно начинать на сроке до 24 недель и 6 дней⁷. Чем короче шейка, тем выше риск: при длине 15 мм и меньше он особенно велик.

8.2. Вагинальный прогестерон

У женщин с одноплодной беременностью и короткой шейкой вагинальный прогестерон снижает частоту родов до 34 недель и улучшает исходы для новорождённых. Это подтвердил метаанализ индивидуальных данных EPPPIC (более 11 тысяч женщин из 31 исследования)¹¹.

Обычно используют микронизированный прогестерон 200 мг во влагалище ежедневно с момента выявления укорочения шейки до 34–36 недель (дозировка приведена в ознакомительных целях)⁷. При двойне без укорочения шейки профилактический прогестерон не доказал эффективности.

8.3. Серкляж и пессарий

Серкляж — наложение кругового шва на шейку матки. Что это за вмешательство и кому его предлагают, рассказано в справке «Цервикальный серкляж».

Различают три варианта:

• Плановый (по анамнезу) — в 12–14 недель женщинам с поздними потерями из-за ИЦН в прошлом.
• По данным УЗИ — при укорочении шейки до 25 мм и меньше до 24 недель у женщин с преждевременными родами или поздним выкидышем в анамнезе.
• Экстренный — при уже раскрывающейся шейке и пролабировании (выпячивании) плодного пузыря без схваток.

По данным Кокрейновского обзора, серкляж у женщин группы риска снижает частоту преждевременных родов примерно на 20 %¹². При двойне без дополнительных показаний профилактический шов не применяют: он не улучшает исходы.

Акушерский пессарий — силиконовое кольцо, которое надевают на шейку матки, чтобы изменить её угол и разгрузить. Результаты исследований противоречивы: часть небольших работ показала пользу, но крупные рандомизированные исследования последних лет эффекта не подтвердили. Поэтому пессарий остаётся спорным методом, решение о котором принимают индивидуально.

Миф

Шов на шейку матки защищает от преждевременных родов при любой беременности, в том числе при двойне.

Факт

Серкляж помогает только строго отобранным женщинам с ИЦН или короткой шейкой и отягощённым анамнезом. При двойне без особых показаний профилактический шов пользы не приносит.

8.4. Борьба с инфекциями

Инфекционную профилактику начинают ещё до беременности и продолжают в течение всего её срока:

• Анализ мочи на бессимптомную бактериурию и лечение при её выявлении⁵.
• Лечение бактериального вагиноза с симптомами препаратами метронидазола или клиндамицина, разрешёнными в данном триместре.
• Обследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C.
• Своевременная санация полости рта и лечение кариеса.
• Вакцинация от гриппа в сезон, проверка иммунитета к краснухе до зачатия.

Рутинный скрининг и лечение бессимптомного вагиноза у всех беременных без факторов риска не снижает частоту преждевременных родов, поэтому такое лечение назначают по показаниям.

8.5. Образ жизни

Несколько привычек реально снижают риск:

• Полный отказ от курения и алкоголя.
• Контроль давления и при высоком риске преэклампсии — низкие дозы ацетилсалициловой кислоты с 12 недель по назначению врача¹³.
• Нормализация веса ещё до зачатия.
• Отказ от тяжёлого физического труда и ночных смен в группе риска.
• Перенос одного эмбриона при ЭКО, чтобы избежать многоплодия.

Часть 9. Что делают в стационаре при начавшихся преждевременных родах

Если появились регулярные схватки, подтекают воды или шейка укорачивается, женщину госпитализируют в учреждение того уровня, где смогут выходить недоношенного ребёнка. Дальнейшие действия направлены на то, чтобы выиграть время и подготовить малыша к рождению.

9.1. Токолиз

Токолитики — препараты, подавляющие сокращения матки. Их задача — отсрочить роды примерно на 48 часов, чтобы успеть провести курс кортикостероидов и перевести женщину в перинатальный центр.

Препарат первого выбора — нифедипин (блокатор кальциевых каналов); альтернатива — атозибан (антагонист рецепторов окситоцина)⁷. Бета-адреномиметики (гексопреналин) из-за частых побочных эффектов у матери (сердцебиение, одышка, повышение сахара крови) уступили место этим препаратам⁷.

9.2. Кортикостероиды

Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома (тяжёлой дыхательной недостаточности новорождённых) — одно из самых эффективных вмешательств в акушерстве. ВОЗ рекомендует её с 24 до 34 недель, если роды ожидаются в ближайшие 7 дней и есть условия для выхаживания недоношенного¹⁴.

Стандартные схемы: бетаметазон 12 мг внутримышечно дважды с интервалом 24 часа или дексаметазон 6 мг внутримышечно 4 раза с интервалом 12 часов (в ознакомительных целях). Стероиды снижают риск смерти новорождённого, кровоизлияний в мозг и некротизирующего энтероколита.

9.3. Магния сульфат для защиты мозга

Если роды неизбежны до 32 недель, женщине вводят магния сульфат внутривенно. Это снижает риск детского церебрального паралича у недоношенного ребёнка⁷.

9.4. Антибиотики при излитии вод

При преждевременном излитии околоплодных вод назначают антибиотики, чтобы предотвратить хориоамнионит и продлить беременность. Классическая схема — эритромицин 250 мг 4 раза в сутки 10 дней (в ознакомительных целях)⁷. При сроке 34 недели и более обычно обсуждают родоразрешение, потому что риск инфекции начинает перевешивать пользу ожидания.

Таблица 1. Препараты при угрозе выкидыша и преждевременных родах (в ознакомительных целях)

ВАЖНО:

Ни один препарат из таблицы нельзя начинать самостоятельно. Дозы и сроки зависят от срока беременности, анамнеза и состояния женщины, а многие средства (токолитики, магния сульфат, стероиды) применяют только в стационаре под контролем врача.

Часть 10. Обследование после потери и планирование следующей беременности

10.1. Кому нужно обследование

После единственного раннего выкидыша обширное обследование обычно не требуется: чаще всего причина случайна, а шансы на успешную следующую беременность высоки. Достаточно контрольного УЗИ, анализа крови и, при резус-отрицательной крови, профилактики иммуноглобулином.

Расширенное обследование назначают при двух и более выкидышах подряд, позднем выкидыше во втором триместре или гибели плода на позднем сроке.

10.2. Что входит в расширенное обследование

Перечень подбирают индивидуально, но обычно он включает:

• Кариотипирование обоих партнёров (исследование набора хромосом) для поиска сбалансированных перестроек.
• Цитогенетическое исследование тканей плодного яйца.
• Анализ на антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт (дважды с интервалом не менее 12 недель).
• УЗИ органов малого таза, при необходимости гистероскопию или МРТ, чтобы исключить аномалии матки и синехии.
• Оценку функции щитовидной железы (ТТГ, антитела к тиреопероксидазе), пролактина и углеводного обмена.
• Спермограмму у партнёра.

Миф

После выкидыша нужно подождать минимум полгода, иначе следующая беременность обязательно прервётся.

Факт

Исследования не показали, что зачатие в первые 6 месяцев после неосложнённого выкидыша повышает риск новой потери. Главное — физическое и эмоциональное восстановление и завершённое обследование, если оно было нужно.

10.3. Когда можно планировать снова

Менструация обычно возвращается через 4–6 недель. При неосложнённом выкидыше медицинских причин долго откладывать зачатие нет, но решение принимает пара вместе с врачом с учётом эмоциональной готовности и результатов обследования.

Перед новой попыткой стоит начать приём фолиевой кислоты 400–800 мкг в сутки за 2–3 месяца до зачатия⁶, отказаться от курения и алкоголя, компенсировать хронические заболевания. Важно помнить: большинство женщин, перенёсших выкидыш, в следующий раз вынашивают здорового ребёнка.

Часть 11. Психологическая поддержка после потери беременности

11.1. Горе — нормальная реакция

Потеря беременности на любом сроке — это утрата, которую нужно прожить. Печаль, гнев, чувство вины, опустошённость — естественные реакции. По данным обзора The Lancet, после выкидыша у многих женщин развиваются тревога, депрессия и даже посттравматическое стрессовое расстройство, а у партнёров — сходные, хотя и менее заметные переживания².

Что помогает справиться:

• Позволить себе горевать и не торопить себя.
• Говорить о случившемся с партнёром, близкими, врачом.
• Обратиться к перинатальному психологу при затяжной тоске, бессоннице, мыслях о бессмысленности жизни.
• Найти группы поддержки родителей, переживших перинатальную утрату.
• Беречь тело: сон, питание, прогулки, отказ от важных решений в первые недели.
• Если хочется — сохранить память о малыше: снимок УЗИ, имя, небольшой ритуал прощания.

11.2. Чего не стоит говорить близким

Фразы «ничего, ещё родишь» или «значит, так было нужно» ранят, даже если сказаны из лучших побуждений. Лучше просто быть рядом, выслушать и помочь в быту. Женщина не виновата в случившемся: в подавляющем большинстве случаев выкидыш происходит вне её контроля.

11.3. Пошаговый план при подозрении на выкидыш или преждевременные роды

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь или немедленно обратитесь в стационар, если появился хотя бы один из признаков:

Кровотечение из половых путей, при котором прокладка промокает за час или выходят сгустки.

Сильная схваткообразная или постоянная боль внизу живота.

Регулярные сокращения матки до 37 недель чаще 4 раз в час.

Подтекание или излитие околоплодных вод.

Температура выше 38 °C, озноб, выделения с неприятным запахом.

Слабость, головокружение, обморок, частый пульс.

Уменьшение или прекращение шевелений плода во второй половине беременности.

Сильная головная боль, мелькание мушек перед глазами, давление 140/90 мм рт. ст. и выше после 20 недель.

Источники

1. Клинические рекомендации «Выкидыш (самопроизвольный аборт)». Российское общество акушеров-гинекологов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
2. Quenby S., Gallos I. D., Dhillon-Smith R. K. и соавт. Miscarriage matters: the epidemiological, physical, psychological, and economic costs of early pregnancy loss. The Lancet, 2021, 397 (10285): 1658–1667. Великобритания, 2021.
3. Magnus M. C., Wilcox A. J., Morken N. H. и соавт. Role of maternal age and pregnancy history in risk of miscarriage: prospective register based study. BMJ, 2019, 364: l869. Великобритания, 2019.
4. Клинические рекомендации «Гипотиреоз». Российская ассоциация эндокринологов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
5. Клинические рекомендации «Инфекция мочевых путей при беременности». Российское общество акушеров-гинекологов, Российское общество урологов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2021.
6. Клинические рекомендации «Нормальная беременность». Российское общество акушеров-гинекологов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2023.
7. Клинические рекомендации «Преждевременные роды». Российское общество акушеров-гинекологов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
8. Coomarasamy A., Devall A. J., Cheed V. и соавт. A randomized trial of progesterone in women with bleeding in early pregnancy. New England Journal of Medicine, 2019, 380 (19): 1815–1824. США, 2019.
9. Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management. NICE guideline NG126. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2019 (обновлено в 2026).
10. Ohuma E. O., Moller A. B., Bradley E. и соавт. National, regional, and global estimates of preterm birth in 2020, with trends from 2010: a systematic analysis. The Lancet, 2023, 402 (10409): 1261–1271. Великобритания, 2023.
11. EPPPIC Group. Evaluating Progestogens for Preventing Preterm birth International Collaborative (EPPPIC): meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. The Lancet, 2021, 397 (10280): 1183–1194. Великобритания, 2021.
12. Alfirevic Z., Stampalija T., Medley N. Cervical stitch (cerclage) for preventing preterm birth in singleton pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017, issue 6: CD008991. Великобритания, 2017.
13. Клинические рекомендации «Преэклампсия. Эклампсия. Отёки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». Российское общество акушеров-гинекологов. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
14. WHO recommendations on antenatal corticosteroids for improving preterm birth outcomes. World Health Organization. Швейцария, 2022.

Материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Названия и дозы препаратов приведены в ознакомительных целях: диагноз, обследование и лечение при угрозе выкидыша и преждевременных родах назначает только акушер-гинеколог.

Читайте также

• Беременность после выкидыша или потери: как подготовиться и когда можно снова планировать
• Беременность и секс
• Позы для секса при беременности: безопасные и комфортные варианты
• Привычное Невынашивание (ПН) Плода

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций