Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о тромбоэмболии лёгочной артерии у беременных и о том, как оказывают неотложную помощь при этом осложнении. Внезапная одышка у будущей мамы может быть безобидным следствием растущей матки, а может оказаться первым признаком состояния, которое угрожает жизни и женщины, и ребёнка.
Мы разберём, какие симптомы должны насторожить, как врачи подтверждают диагноз и почему компьютерная томография и сцинтиграфия лёгких допустимы при беременности. Обсудим адаптированный для беременных алгоритм YEARS, оценку тяжести и лечение: гепарины, тромболизис, хирургическое удаление тромба и экстракорпоральную мембранную оксигенацию.
Отдельно поговорим о том, как проводят реанимацию у беременной, зачем нужно экстренное кесарево сечение в первые минуты остановки сердца, сколько длится лечение после выписки и как планируют роды. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое тромбоэмболия лёгочной артерии и почему она опасна
1.1. Механизм и масштаб проблемы
Тромбоэмболия лёгочной артерии — это закупорка лёгочной артерии или её ветвей тромбом, который чаще всего отрывается от стенки глубоких вен ног или таза. Кровь не может пройти через лёгкие, правый желудочек сердца перегружается, а насыщение крови кислородом падает. При крупном тромбе это приводит к шоку и остановке сердца.
Российские клинические рекомендации указывают, что венозные тромбоэмболические осложнения возникают в 0,5–2,2 случая на 1000 родов, а у беременных их риск в 4–5 раз выше, чем у небеременных того же возраста. На тромбоэмболию лёгочной артерии приходится 20–25 % этих осложнений, а смертность от неё составляет от 0,4 до 1,6 на 100 000 беременностей1.
Тромбоэмболия остаётся одной из ведущих прямых причин материнской смертности. Британские рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG) приводят данные национальных расследований материнской смертности, по которым в Великобритании за 2003–2005 годы от тромбоэмболии погибла 41 женщина, а после внедрения системной профилактики за 2006–2008 годы — 182.
1.2. Когда риск особенно высок
Тромбоэмболия может развиться на любом сроке, но опаснее всего третий триместр и первые недели после родов. Особенно внимательными нужно быть в следующих ситуациях:
- Тромбоз глубоких вен ног или таза, выявленный или подозреваемый во время беременности.
- Тромбозы и тромбоэмболии в прошлом, тромбофилия (склонность к тромбообразованию).
- Кесарево сечение, особенно экстренное, и послеродовое кровотечение.
- Ожирение, возраст старше 35 лет, многоплодная беременность.
- Преэклампсия, инфекции, обезвоживание, длительная неподвижность.
Часть 2. Симптомы и первые действия
2.1. Как проявляется тромбоэмболия
Главная сложность диагностики в том, что одышка, учащённое сердцебиение и небольшие отёки ног встречаются у многих здоровых беременных. Поэтому важны внезапность появления симптомов, их выраженность и сочетание. Российские рекомендации перечисляют следующие признаки тромбоэмболии1:
- Внезапная одышка, учащённое дыхание.
- Боль за грудиной или в боку, усиливающаяся при вдохе.
- Учащённое сердцебиение.
- Бледность или синюшность кожи, набухание шейных вен.
- Потеря сознания, коллапс, снижение артериального давления.
К этому нередко добавляются кашель, иногда с прожилками крови, тревога и чувство страха смерти, а также признаки тромбоза глубоких вен: отёк и боль в одной ноге, чаще левой. Небольшая тромбоэмболия может проявиться лишь необъяснимой одышкой или учащённым пульсом.
Похожие симптомы бывают и при других состояниях, которые тоже требуют срочной помощи. Врачу приходится исключать:
- Пневмонию и другие инфекции дыхательных путей.
- Обострение бронхиальной астмы.
- Перипартальную кардиомиопатию (ослабление сердечной мышцы в конце беременности или после родов) и отёк лёгких.
- Эмболию околоплодными водами в родах или сразу после них.
- Острый коронарный синдром и расслоение аорты.
- Пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости).
Европейское общество кардиологов в рекомендациях 2025 года по ведению беременности подчёркивает: при подозрении на венозную тромбоэмболию у беременной или родильницы немедленная диагностика валидированными методами обязательна и не должна откладываться3. Нельзя списывать симптомы на беременность, не исключив тромбоэмболию.
Миф
Одышка при беременности нормальна, поэтому с ней не стоит беспокоить врача.
Факт
Постепенная лёгкая одышка действительно часто бывает у беременных. Но внезапная одышка, особенно с болью в груди, сердцебиением, кашлем с кровью или отёком одной ноги, требует немедленного обследования: европейские рекомендации 2025 года запрещают откладывать диагностику тромбоэмболии.
2.2. Начинать лечение до подтверждения диагноза
Если подозрение на тромбоэмболию обоснованное, лечение начинают сразу, не дожидаясь результатов всех исследований, при отсутствии противопоказаний. Британские рекомендации предписывают вводить низкомолекулярный гепарин до тех пор, пока диагноз не будет исключён объективными методами2.
Параллельно с этим проводят первичное обследование. Британские рекомендации советуют всем беременным с подозрением на тромбоэмболию выполнить электрокардиограмму и рентгенографию органов грудной клетки2. Рентген помогает найти другие причины симптомов — пневмонию, пневмоторакс, отёк лёгких, а доза облучения плода при нём ничтожно мала.
Что обычно выполняют в первые минуты и часы:
- Измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания и насыщения крови кислородом.
- Электрокардиограмму.
- Рентгенографию органов грудной клетки с защитой живота.
- Общий анализ крови, коагулограмму, креатинин, анализ на тропонин и натрийуретический пептид.
- Эхокардиографию для оценки правого желудочка при нестабильном состоянии.
- Оценку состояния плода.
Часть 3. Как подтверждают диагноз
3.1. Ультразвук вен ног как первый шаг
Если у женщины есть симптомы тромбоза глубоких вен, первым делом выполняют компрессионное ультразвуковое исследование вен ног. Обнаружение тромба практически подтверждает диагноз венозной тромбоэмболии: лечение одинаково, и лучевое исследование лёгких можно не проводить. Такой подход закреплён в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2019 года по тромбоэмболии лёгочной артерии4.
В этих рекомендациях впервые предложен отдельный диагностический алгоритм для беременных, а использование D-димера и клинических шкал у беременных получило класс рекомендаций IIa4. Это значит, что проводить такие исследования целесообразно, хотя данных меньше, чем у небеременных.
3.2. Адаптированный алгоритм YEARS
Самый изученный способ безопасно сократить число лучевых исследований — алгоритм YEARS, адаптированный для беременных. Его проверили в проспективном исследовании Artemis, результаты которого опубликованы в 2019 году. В нём участвовали 498 беременных с подозрением на тромбоэмболию из 18 больниц Нидерландов и Франции5.
Алгоритм оценивает три критерия YEARS:
- Клинические признаки тромбоза глубоких вен.
- Кровохарканье.
- Тромбоэмболия лёгочной артерии как наиболее вероятный диагноз по мнению врача.
При признаках тромбоза сначала выполняют ультразвуковое исследование вен ног, и если тромб найден, компьютерная томография не нужна. Затем учитывают D-димер: если ни одного критерия нет, тромбоэмболию исключают при уровне ниже 1000 нг/мл, а если есть хотя бы один — ниже 500 нг/мл. При более высоких значениях выполняют компьютерно-томографическую ангиографию5.
Результаты оказались обнадёживающими. За 3 месяца наблюдения у женщин, которым тромбоэмболию исключили без томографии, венозная тромбоэмболия развилась лишь в одном случае (0,21 %). Томографии удалось избежать у 39 % участниц: у 65 % в первом триместре и у 32 % в третьем, когда D-димер физиологически выше5.
Российские рекомендации при этом осторожнее: они не советуют использовать D-димер как основной показатель для диагностики тромбозов у беременных и назначать антикоагулянты только из-за его повышения1. Британские рекомендации тоже не рекомендуют этот анализ2. Поэтому алгоритм YEARS применяют там, где к нему готовы, а решающим остаётся визуальное подтверждение.
3.3. Компьютерная томография или сцинтиграфия
Для окончательного подтверждения используют два метода. Компьютерно-томографическая ангиография лёгочных артерий (рентгеновское исследование с внутривенным контрастом) показывает сами тромбы. Перфузионная сцинтиграфия лёгких (введение небольшого количества радиоактивного вещества, которое распределяется с кровотоком) выявляет участки лёгких без кровоснабжения.
Оба метода дают плоду очень малую дозу облучения. По данным британских рекомендаций, при компьютерной томографии она составляет около 0,1 мГр, а при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии — около 0,5 мГр, хотя приводимые цифры заметно различаются. Российские рекомендации также относят оба метода к исследованиям с низкой радиационной нагрузкой для плода21.
Для женщины разница существеннее. Компьютерная томография даёт молочным железам дозу до 20 мГр, что немного повышает риск рака груди в будущем. Британские рекомендации предлагают объяснять это так: сцинтиграфия может нести чуть больший риск онкологии у ребёнка, а томография — у матери, но в обоих случаях абсолютный риск очень мал2.
Как выбирают метод:
- Если рентгенограмма грудной клетки изменена, британские рекомендации советуют выполнить компьютерную томографию, а не сцинтиграфию.
- При нормальной рентгенограмме возможна перфузионная сцинтиграфия, если она доступна.
- При нестабильном состоянии выбирают самый быстрый доступный метод, часто — компьютерную томографию или эхокардиографию у постели.
- Российские рекомендации называют компьютерную томографию с контрастированием наиболее распространённым и информативным методом.
Миф
Компьютерную томографию при беременности делать нельзя: облучение навредит ребёнку.
Факт
Доза облучения плода при компьютерной томографии лёгочных артерий составляет порядка десятых долей миллигрея, а при сцинтиграфии — около 0,5 мГр. Такие дозы считаются очень малыми, тогда как пропущенная тромбоэмболия смертельно опасна и для матери, и для ребёнка.
3.4. Оценка тяжести
От тяжести тромбоэмболии зависит вся дальнейшая тактика. Рекомендации Европейского общества кардиологов 2019 года определяют тромбоэмболию высокого риска по нестабильности кровообращения4:
- Остановка сердца, потребовавшая реанимационных мероприятий.
- Обструктивный шок (резкое падение давления из-за препятствия кровотоку в лёгких).
- Стойкая артериальная гипотензия, не связанная с другими причинами.
У гемодинамически стабильных пациенток тяжесть оценивают по признакам перегрузки правого желудочка на эхокардиографии или томографии, по уровню тропонина и натрийуретических пептидов и по прогностическим шкалам. Эти шкалы разработаны для небеременных, поэтому у беременных решения принимают с особой осторожностью.
Часть 4. Неотложное лечение
4.1. Гепарины
При стабильном состоянии основой лечения служат низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе, рассчитанной по массе тела. Они не проходят через плаценту в значимом количестве, и рекомендации Американского общества гематологии (ASH) считают их безопаснее обычного гепарина6. Дозировки и длительность подробно обсуждаются в нашей статье о тромбозе глубоких вен при беременности.
При массивной тромбоэмболии с нарушением кровообращения британские рекомендации называют препаратом первого выбора внутривенный нефракционированный гепарин. Схемы ниже приводятся в ознакомительных целях: нагрузочная доза 80 единиц на килограмм массы тела, затем постоянная инфузия 18 единиц на килограмм в час2.
Нефракционированный гепарин удобен в неотложной ситуации, потому что действует коротко и его можно быстро остановить перед тромболизисом, операцией или родами. Дозу корректируют по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ — показателю свёртываемости), удерживая его в 1,5–2,5 раза выше контрольного. Инструкция подчёркивает, что гепарин натрия не проникает через плаценту7.
4.2. Тромболизис: беременность не абсолютный запрет
Тромболизис — растворение тромба внутривенным введением фибринолитика. В России для этого чаще используют алтеплазу (Актилизе). Её инструкция при тромбоэмболии лёгочной артерии предусматривает 10 мг внутривенно струйно за 1–2 минуты, затем 90 мг капельно за 2 часа. При массе тела меньше 65 кг суммарная доза не должна превышать 1,5 мг/кг8.
Инструкция алтеплазы не рекомендует применять её при беременности, указывая на признаки незрелости плода и эмбриотоксичности в доклинических исследованиях, а роды в течение предшествующих 10 дней относит к противопоказаниям8. Международные эксперты относят беременность к относительным противопоказаниям: при жизнеугрожающей тромбоэмболии тромболизис нужно рассматривать9.
Российские рекомендации предписывают принимать решение о тромболизисе на междисциплинарном консилиуме и проводить его только при жизнеугрожающей тромбоэмболии с обструктивным кардиогенным шоком или остановкой кровообращения, начиная в течение первых 48 часов от постановки диагноза1. Рекомендации ASH также советуют системный тромболизис только при нестабильной гемодинамике6.
В консилиум при тромбоэмболии высокого риска у беременной обычно входят:
- Акушер-гинеколог.
- Анестезиолог-реаниматолог.
- Кардиолог.
- Сердечно-сосудистый и рентгенэндоваскулярный хирурги, если в больнице есть такая служба.
- Неонатолог, если плод жизнеспособен.
Цена тромболизиса — кровотечения. По данным обзоров, кровотечения развиваются у 18–58 % беременных и родильниц, получивших тромболизис, а большие материнские кровотечения в одной из серий наблюдались примерно в 30 % случаев. В одном из обзоров выживаемость матерей составила 94 %, а плодов — 88 %9.
Когда тромболизис особенно рискован:
- Роды или кесарево сечение в последние дни.
- Подозрение на отслойку плаценты или предлежание плаценты с кровотечением.
- Недавние операции, травмы, инсульт или внутричерепное кровоизлияние.
- Тяжёлая неконтролируемая артериальная гипертензия, например при преэклампсии.
Решение о тромболизисе у беременной принимают не по шаблону, а с учётом тяжести состояния, срока беременности и риска кровотечения. Российские рекомендации ограничивают его ситуациями с шоком или остановкой кровообращения, а кава-фильтр перед тромболизисом не ставят из-за высокого риска тяжёлых кровотечений. Самостоятельно женщина ничего не решает — её задача как можно быстрее оказаться в стационаре.
4.3. Хирургическое удаление тромба и экстракорпоральная оксигенация
Если тромболизис противопоказан или не помог, рассматривают хирургическую эмболэктомию — удаление тромба из лёгочной артерии на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения. Такие операции выполняют лишь в крупных кардиохирургических центрах, и у беременных их используют как спасительную меру последней линии9.
Альтернатива — катетерные вмешательства: прицельное введение фибринолитика в лёгочную артерию или механическое удаление тромба через катетер. По данным обзоров, катетерный тромболизис реже сопровождается кровотечениями, чем системный, но рандомизированных исследований у беременных нет9.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО — аппарат, который временно берёт на себя функцию сердца и лёгких) позволяет выиграть время для тромболизиса, операции или восстановления. В систематическом обзоре 21 беременной с тромбоэмболией, которым потребовалась экстракорпоральная мембранная оксигенация, выжили 76 % матерей и 63 % плодов9.
Варианты лечения тромбоэмболии высокого риска, которые обсуждает команда врачей:
- Системный тромболизис алтеплазой.
- Катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия.
- Хирургическая эмболэктомия.
- Экстракорпоральная мембранная оксигенация как мост к другим методам.
- Экстренное родоразрешение, если состояние матери этого требует.
Таблица 1. Препараты для неотложного лечения тромбоэмболии лёгочной артерии у беременных
| Группа | Примеры торговых названий | Дозы (ознакомительно) | Беременность | Грудное вскармливание |
|---|---|---|---|---|
| Нефракционированный гепарин | Гепарин натрия | Нагрузочная доза 80 ЕД/кг, затем 18 ЕД/кг в час под контролем АЧТВ | Не проникает через плаценту; выбор при массивной тромбоэмболии | Совместим |
| Низкомолекулярные гепарины | Клексан, Фрагмин, Фраксипарин | Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки | Препараты выбора при стабильном состоянии | Совместимы по клиническим рекомендациям |
| Фибринолитики | Актилизе (алтеплаза) | 10 мг струйно, затем 90 мг за 2 часа; при массе меньше 65 кг не более 1,5 мг/кг | По инструкции не рекомендуется; при угрозе жизни решает консилиум | Данных нет |
| Антагонисты витамина К | Варфарин | Доза по международному нормализованному отношению 2–3 | Не рекомендован | Совместим, после родов |
| Прямые пероральные антикоагулянты | Ксарелто, Эликвис, Прадакса | Не применяются | Не рекомендованы | Не рекомендованы |
Часть 5. Реанимация беременной и экстренное кесарево сечение
5.1. Особенности сердечно-лёгочной реанимации
Массивная тромбоэмболия может привести к остановке сердца. Реанимация беременной имеет свои особенности, главная из которых — сдавление нижней полой вены и аорты маткой в положении на спине. Из-за этого к сердцу возвращается меньше крови, и непрямой массаж сердца становится малоэффективным.
Совет по реанимации Великобритании в рекомендациях 2021 года предлагает следующие изменения стандартного протокола, если срок беременности больше 20 недель или дно матки находится выше пупка10:
- Вручную смещать матку влево, чтобы уменьшить сдавление крупных сосудов.
- При возможности использовать наклон тела влево на 15–30 градусов, сохраняя качество компрессий.
- Проводить компрессии грудной клетки в стандартной точке на нижней половине грудины.
- Применять дефибрилляцию по обычным правилам, без изменения энергии разряда.
- Рано выполнить интубацию трахеи силами опытного специалиста.
- Сразу вызвать акушеров и неонатологов.
Если причиной остановки сердца считается тромбоэмболия, во время реанимации может быть принято решение о тромболизисе. Рассматривают и экстракорпоральную сердечно-лёгочную реанимацию, если стандартные меры не помогают и такая возможность есть10.
5.2. Перимортальное кесарево сечение: правило четырёх-пяти минут
Перимортальное кесарево сечение, которое также называют реанимационной гистеротомией, — экстренное извлечение плода во время реанимации матери. Его главная цель — спасти мать: опорожнение матки снимает сдавление сосудов и повышает эффективность массажа сердца.
Совет по реанимации Великобритании рекомендует: если при сроке от 20 недель реанимация не принесла успеха в течение 4 минут, нужно приступить к экстренной гистеротомии с целью извлечь плод в пределах 5 минут от момента остановки сердца10. Британские акушерские рекомендации формулируют то же правило: выполнить кесарево сечение к 5-й минуте, если реанимация безуспешна2.
Операцию проводят прямо на месте реанимации, не тратя время на перевод в операционную, и стараются не прерывать при этом реанимационные мероприятия. Именно поэтому в родильных отделениях регулярно проводят тренировки: в такой ситуации счёт идёт на секунды.
Миф
Экстренное кесарево сечение во время реанимации делают только ради спасения ребёнка.
Факт
Главная цель перимортального кесарева сечения — спасти мать. После извлечения плода матка перестаёт сдавливать аорту и нижнюю полую вену, и массаж сердца становится эффективнее. Поэтому к нему приступают, если реанимация безуспешна в течение 4 минут при сроке от 20 недель.
Часть 6. Что происходит после острого периода
6.1. Продолжение антикоагулянтной терапии
После стабилизации состояния переходят на подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина в лечебной дозе. По британским рекомендациям лечение продолжают до конца беременности и не менее 6 недель после родов, а общая длительность должна составить не менее 3 месяцев2. Российские рекомендации также предписывают продолжать курс до завершения беременности и 6 недель после родов1.
Кава-фильтр (устройство, которое устанавливают в нижнюю полую вену, чтобы задержать тромбы) российские рекомендации предлагают при тромбоэмболии в сочетании с противопоказаниями к антикоагулянтам, а временный фильтр — при повторной тромбоэмболии, несмотря на адекватное лечение1.
Прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) при беременности не применяют: рекомендации Европейского общества кардиологов 2019 года относят их к классу III, то есть не рекомендуют4. Варфарин во время беременности для лечения тромбоэмболии также не рекомендован из-за тератогенного действия1.
6.2. Роды после перенесённой тромбоэмболии
Тромбоэмболия, перенесённая во время беременности, сама по себе не является показанием к кесареву сечению. Роды планируют заранее, чтобы безопасно прервать антикоагулянты. Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) советует прекращать лечебные дозы низкомолекулярного гепарина не менее чем за 24 часа, а профилактические — за 12 часов до планового родоразрешения11.
Ключевые правила ведения родов на фоне антикоагулянтов1:
- Спинальную или эпидуральную анестезию проводят не раньше чем через 24 часа после лечебной дозы низкомолекулярного гепарина.
- Эпидуральный катетер не удаляют в течение 12 часов после последней инъекции.
- Лечебную дозу возобновляют через 24 часа после родов и не раньше чем через 24 часа после удаления катетера.
- При нефракционированном гепарине катетер можно удалить через 4–6 часов после введения препарата.
Если тромбоэмболия случилась незадолго до родов, ведение особенно сложное: риск повторной эмболии максимален, а прерывать антикоагулянты опасно. В этом случае используют внутривенный нефракционированный гепарин, который останавливают за несколько часов до родов, и обсуждают временный кава-фильтр.
6.3. После родов и в отдалённом периоде
После родов женщине предлагают продолжить низкомолекулярный гепарин или перейти на варфарин, но не раньше 5-го дня после родов. Грудное вскармливание возможно на фоне гепаринов и варфарина, а прямые пероральные антикоагулянты кормящим не рекомендуют21.
Через несколько месяцев после тромбоэмболии важно оценить, полностью ли восстановилось кровообращение в лёгких. Одышка, которая сохраняется или нарастает после окончания лечения, — повод для обследования на хроническую тромбоэмболическую лёгочную гипертензию (повышение давления в лёгочной артерии из-за не растворившихся тромбов). Её диагностике и лечению посвящены отдельные российские рекомендации12.
Что нужно обсудить с врачами после перенесённой тромбоэмболии:
- Длительность лечения и дату контрольного визита.
- Необходимость обследования на тромбофилию.
- Безопасную контрацепцию без эстрогенов.
- План профилактики при следующей беременности с первых недель.
- Контроль эхокардиографии при сохраняющейся одышке.
Пошаговый план действий при подозрении на тромбоэмболию
01
При внезапной одышке, боли в груди, обмороке или кашле с кровью немедленно вызовите скорую помощь.
02
До приезда бригады примите полусидячее положение или лягте на левый бок и не ходите.
03
Сообщите врачам срок беременности, наличие тромбозов и препараты, которые вы принимаете.
04
В стационаре согласитесь на ультразвуковое исследование вен, компьютерную томографию или сцинтиграфию: их польза намного больше риска облучения.
05
При обоснованном подозрении лечение гепарином начинают сразу, не дожидаясь всех результатов.
06
После стабилизации выполняйте инъекции гепарина строго по назначению до конца беременности и не менее 6 недель после родов.
07
Заранее обсудите с акушером и анестезиологом план родов и паузу в антикоагулянтах.
08
После окончания лечения пройдите контрольное обследование, если одышка сохраняется.
Тромбоэмболия лёгочной артерии — ситуация, при которой счёт идёт на минуты. Знать её признаки должна каждая беременная и её близкие.
Когда срочно вызывать скорую помощь
Звоните 103 или 112, если у беременной или недавно родившей женщины появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Тромбоэмболия лёгочной артерии — закупорка лёгочных сосудов тромбом, чаще всего из вен ног или таза. Беременность повышает риск венозных тромбоэмболических осложнений в 4–5 раз, а тромбоэмболия остаётся одной из ведущих прямых причин материнской смертности.
Типичные признаки — внезапная одышка, боль в груди, сердцебиение, кашель с кровью, обморок. Диагностику нельзя откладывать, а при обоснованном подозрении лечение гепарином начинают до подтверждения диагноза. При симптомах тромбоза ног сначала выполняют ультразвуковое исследование вен. Адаптированный алгоритм YEARS с порогами D-димера 1000 и 500 нг/мл позволил избежать томографии у 39 % беременных.
Для подтверждения используют компьютерную томографию лёгочных артерий или перфузионную сцинтиграфию. Доза облучения плода при обоих методах очень мала, около 0,1 и 0,5 мГр, а томография сильнее облучает молочные железы матери.
При стабильном состоянии назначают низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе, при массивной тромбоэмболии — внутривенный нефракционированный гепарин. Тромболизис алтеплазой (10 мг струйно и 90 мг за 2 часа) беременность не исключает: его проводят при шоке или остановке кровообращения по решению консилиума. Альтернативы — хирургическая эмболэктомия, катетерные методы и экстракорпоральная мембранная оксигенация.
При остановке сердца у беременной после 20 недель матку смещают влево, а если реанимация безуспешна 4 минуты, выполняют кесарево сечение с извлечением плода к 5-й минуте. Лечение продолжают до конца беременности и не менее 6 недель после родов, в сумме не меньше 3 месяцев.
Источники
- Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов, Минздрав России. Россия, 2025.
- Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Green-top Guideline No. 37b. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Великобритания, 2015.
- 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2025.
- Рекомендации ESC 2019 по диагностике и лечению острой эмболии легочной артерии, разработанные в сотрудничестве с Европейским респираторным обществом. Российский кардиологический журнал. Россия, 2020.
- van der Pol L.M. et al. Pregnancy-Adapted YEARS Algorithm for Diagnosis of Suspected Pulmonary Embolism. New England Journal of Medicine. США, 2019.
- American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances. США, 2018.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению гепарина натрия и низкомолекулярных гепаринов. Минздрав России. Россия, 2026.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата Актилизе (алтеплаза). Минздрав России. Россия, 2026.
- Hobohm L. et al. Pulmonary Embolism and Pregnancy — Challenges in Diagnostic and Therapeutic Decisions in High-Risk Patients. Frontiers in Cardiovascular Medicine. Швейцария, 2022.
- Adult Advanced Life Support: special circumstances, cardiac arrest in pregnancy. Resuscitation Council UK Guidelines. Великобритания, 2021.
- Thromboembolism in Pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 196. American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2018.
- Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество, Минздрав России. Россия, 2024.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и схемы лечения приведены в ознакомительных целях: при подозрении на тромбоэмболию лёгочной артерии необходимо немедленно вызвать скорую помощь, а лечение определяют только врачи стационара.
Читайте также
- Тромбоз глубоких вен при беременности: диагностика и терапия
- Тромбофлебит поверхностных вен при беременности: лечение
- Тромбоэмболия лёгочной артерии: симптомы и первая помощь
- Перипартальная кардиомиопатия: сердечная недостаточность в конце беременности
- Одышка и чувство нехватки воздуха во время беременности
- Искусственные клапаны сердца и беременность: антикоагуляция
- Синдром сдавления нижней полой вены: как распознать и облегчить
- Митральный стеноз у беременных: чем опасен и как лечат
Автор:
