Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о пролапсе митрального клапана при беременности и о том, нужно ли его лечить. Этот диагноз в России ставят очень часто, нередко ещё в школьные годы, и многие женщины приходят к планированию беременности с тревогой: не опасен ли «провисающий клапан» для них и для ребёнка, можно ли рожать самостоятельно, нужны ли таблетки и антибиотики.
Мы разберём, что на самом деле означает пролапс митрального клапана, по каким критериям его ставят при эхокардиографии и почему значительная часть таких заключений не выдерживает проверки. Обсудим, чем безобидный пролапс отличается от миксоматозного поражения клапана, когда важна митральная регургитация и как беременность меняет нагрузку на сердце.
Отдельно поговорим о сердцебиении и аритмиях, о бета-адреноблокаторах при выраженных симптомах, о современном взгляде на профилактику инфекционного эндокардита, а также о родах и послеродовом периоде. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что такое пролапс митрального клапана
1.1. Как устроен митральный клапан и что значит «пролапс»
Митральный клапан отделяет левое предсердие от левого желудочка. Он состоит из двух створок — передней и задней, которые крепятся к фиброзному кольцу и удерживаются тонкими сухожильными нитями (хордами), идущими к папиллярным мышцам желудочка. Когда желудочек сокращается, створки смыкаются и не дают крови вернуться назад в предсердие.
Пролапс митрального клапана (ПМК) — это прогибание одной или обеих створок в полость левого предсердия во время систолы (сокращения желудочка). Створка как бы «выгибается парусом» за линию кольца. Если при этом створки всё равно смыкаются плотно, кровь назад не течёт, и пролапс остаётся лишь анатомической особенностью.
Если смыкание нарушено, возникает митральная регургитация (обратный ток крови из желудочка в предсердие, она же митральная недостаточность). Именно степень регургитации, а не сам факт прогиба створки, определяет, будет ли пролапс влиять на здоровье — в том числе во время беременности.
1.2. Эхокардиографические критерии: два миллиметра и правильная проекция
Современное определение звучит строго: пролапс митрального клапана — это систолическое смещение одной или обеих створок на 2 мм и более выше плоскости митрального кольца, измеренное в сагиттальной (парастернальной продольной) проекции при эхокардиографии (ультразвуковом исследовании сердца). Такое определение использует консенсус Европейской ассоциации сердечного ритма 2022 года1.
Проекция здесь принципиальна. Митральное кольцо имеет форму седла, а не плоского круга. Поэтому в апикальной четырёхкамерной позиции (когда датчик стоит у верхушки сердца) нормальные створки нередко выглядят так, будто «заходят» за кольцо. Именно на этом построена значительная часть ложных диагнозов.
Признаки, на которые опирается грамотное заключение эхокардиографии:
- Смещение створки за плоскость кольца на 2 мм и более в парастернальной продольной проекции.
- Указание, какая створка пролабирует: передняя, задняя или обе.
- Толщина створок: при утолщении до 5 мм и более говорят о «классическом» пролапсе, при меньшей толщине — о «неклассическом».
- Наличие и степень митральной регургитации по данным допплеровского исследования.
- Размеры левого предсердия и левого желудочка, фракция выброса.
- Признаки дизъюнкции митрального кольца и разрыва хорд, если они есть.
Если в заключении стоит только фраза «ПМК 1 степени, регургитация 0–1 степени» без указания проекции, толщины створок и размеров камер, это повод не пугаться, а показать исследование опытному врачу функциональной диагностики или кардиологу.
1.3. Миксоматоз, болезнь Барлоу и другие формы
Настоящий, морфологически значимый пролапс чаще всего связан с миксоматозной дегенерацией (накоплением в створках рыхлого слизеподобного вещества, из-за чего они становятся толстыми, избыточными и растяжимыми). В распространённой форме, когда поражены обе створки и они выраженно «избыточны», говорят о болезни Барлоу — она характерна для людей молодого возраста2.
Другой вариант — фиброэластический дефицит, при котором створки, наоборот, тонкие, а слабым местом становятся отдельные хорды. Он чаще встречается у людей старшего возраста и для женщин детородного возраста менее типичен. Миксоматоз же иногда сопровождает наследственные болезни соединительной ткани — синдромы Марфана и Элерса — Данло2.
Пролапс митрального клапана — основная причина первичной хронической митральной недостаточности, его частота в популяции оценивается примерно в 2,4 %2. По современным данным, это 2–3 % людей, то есть заметно меньше, чем считалось в 1980-е годы, когда диагноз ставили по устаревшим критериям1.
Признаки, которые заставляют думать о синдромной (наследственной) природе пролапса и требуют расширенного обследования до беременности:
- Расширение корня аорты по данным эхокардиографии.
- Высокий рост, длинные конечности и пальцы, вывих хрусталика в анамнезе.
- Выраженная гиперподвижность суставов и повышенная растяжимость кожи.
- Расслоение аорты, внезапная смерть или ранние операции на сердце у близких родственников.
- Спонтанные разрывы сосудов или внутренних органов в семейном анамнезе.
Если такие признаки есть, на первый план выходит уже не пролапс, а возможная аортопатия (болезнь аорты), и подход к беременности будет совсем другим. Этой теме мы посвятили отдельный материал о синдроме Марфана и беременности.
1.4. «Малые аномалии сердца» и гипердиагностика в России
В отечественной практике долго существовало понятие «малые аномалии развития сердца»: ложные хорды левого желудочка, открытое овальное окно небольшого размера, пролабирование створок на 1–3 мм. Их часто объединяли с жалобами на утомляемость и сердцебиение под общим ярлыком «дисплазия соединительной ткани»3.
Отечественные авторы сами подчёркивают, что смещение створок, видимое только в апикальной четырёхкамерной позиции, далеко не всегда соответствует реальной патологии, а у здоровых людей эхокардиографические находки такого рода носят доброкачественный характер3. Предпринимаются и попытки привести классификацию структурных аномалий сердца к международным стандартам4.
Почему пролапс в России гипердиагностируют:
- Использование апикальной четырёхкамерной проекции, в которой нормальный клапан может казаться пролабирующим.
- Сохранение в заключениях устаревших «степеней» пролапса по глубине прогиба без учёта толщины створок и регургитации.
- Трактовка физиологической регургитации (минимального обратного тока, который есть у большинства здоровых людей) как болезни.
- Привычка связывать с пролапсом любые жалобы — от головокружения до колющих болей в груди.
- Повторение диагноза из медицинской карты без новой эхокардиографии.
Ещё в крупном Фрамингемском исследовании боль в груди и одышка у людей с пролапсом встречались не чаще, чем без него. Поэтому «синдром пролапса митрального клапана» с длинным списком невротических жалоб сегодня рассматривают скептически: жалобы требуют отдельного объяснения, а не списания на клапан.
Миф
Пролапс митрального клапана — это порок сердца, и с ним опасно беременеть.
Факт
Пролапс без значимой митральной регургитации относится к самой низкой категории риска при беременности — mWHO 2.0 I, то есть риск для матери не отличается от общей популяции. Значение имеют степень регургитации, размеры и функция желудочка, а не сам факт прогиба створки.
Часть 2. Беременность и пролапс: что меняется
2.1. Как беременность меняет работу сердца
Начиная примерно с 6 недель беременности ударный объём и сердечный выброс (количество крови, которое сердце перекачивает за минуту) возрастают на 30–50 %. Частота сердечных сокращений увеличивается на 10–20 ударов в минуту, а периферическое сосудистое сопротивление снижается на 20–50 %5.
Во время родов давление и сердечный выброс снова повышаются. После рождения ребёнка выброс быстро падает, но ещё какое-то время остаётся выше исходного и возвращается к прежним значениям примерно к 6 неделям после родов5.
Для клапанов с регургитацией эти изменения скорее благоприятны: снижение сосудистого сопротивления облегчает выброс крови вперёд, в аорту, и уменьшает долю крови, уходящую назад. Кроме того, полость левого желудочка во время беременности немного увеличивается, и у части женщин прогиб створок становится даже менее заметным. Поэтому лёгкая и умеренная митральная регургитация обычно переносится хорошо.
Учащение пульса, ощущение «перебоев», одышка при подъёме по лестнице во втором–третьем триместре встречаются и у здоровых беременных. Именно поэтому важно иметь исходную эхокардиографию: она позволит отличить физиологию от реального ухудшения.
Физиологические проявления беременности, которые нередко принимают за признаки болезни сердца:
- Учащение пульса в покое до 90–100 ударов в минуту, особенно в третьем триместре.
- Лёгкая одышка при обычной нагрузке из-за влияния прогестерона на дыхательный центр и подъёма диафрагмы.
- Мягкий систолический шум над сердцем, связанный с увеличенным кровотоком.
- Отёки стоп и голеней к вечеру, проходящие после отдыха.
- Одиночные экстрасистолы, которые ощущаются как «замирание» или «толчок» в груди.
2.2. Когда пролапс — вариант нормы
Европейские рекомендации 2025 года по сердечно-сосудистым заболеваниям и беременности ввели обновлённую модифицированную классификацию Всемирной организации здравоохранения — mWHO 2.0. Она дополнена модификаторами риска из шкалы CARPREG II (канадской шкалы риска осложнений у беременных с болезнями сердца)5.
В этой классификации «пролапс митрального клапана без значимой регургитации» прямо отнесён к классу I — нет выявляемого повышения риска для матери5. Российские национальные рекомендации Российского кардиологического общества (РКО) 2018 года по сердечно-сосудистым заболеваниям при беременности также оценивают риск по модифицированной классификации ВОЗ и не выделяют изолированный пролапс в группу опасных состояний6.
Признаки пролапса, который можно считать вариантом нормы при беременности:
- Регургитация отсутствует или минимальная (физиологическая).
- Размеры левого предсердия и левого желудочка в пределах нормы.
- Фракция выброса левого желудочка сохранена.
- Нет обмороков, документированных опасных аритмий и признаков сердечной недостаточности.
- Нет признаков наследственной болезни соединительной ткани и расширения аорты.
Женщине с таким пролапсом не нужны ни специальное «кардиологическое» ведение беременности, ни госпитализации «на всякий случай», ни ограничение физической активности. Беременность ведёт акушер-гинеколог по обычной схеме, а кардиолога достаточно посетить один раз при постановке на учёт, если вопрос о диагнозе не был закрыт заранее.
2.3. Когда митральная регургитация становится значимой
Ситуация меняется, когда створки закрываются неплотно и через клапан уходит назад заметная часть крови. Хроническая перегрузка объёмом приводит к расширению левого предсердия и желудочка, а в тяжёлых случаях — к снижению сократимости, фибрилляции предсердий (хаотичному сокращению предсердий) и лёгочной гипертензии7.
В классификации mWHO 2.0 умеренная клапанная регургитация отнесена к промежуточной категории риска, а тяжёлая регургитация на левых клапанах сердца — к классу III, то есть к значительно повышенному риску5. Для женщин с классом II–III и выше рекомендации предписывают наблюдение «Командой сердца беременности» — междисциплинарной группой из кардиолога, акушера, анестезиолога и других специалистов, начиная ещё до зачатия8.
Ситуации, при которых пролапс требует обязательного наблюдения кардиолога во время беременности:
- Умеренная или тяжёлая митральная регургитация.
- Расширение левого предсердия или левого желудочка, снижение фракции выброса.
- Повышенное давление в лёгочной артерии по данным эхокардиографии.
- Фибрилляция предсердий или другие устойчивые аритмии в анамнезе.
- Разрыв хорды, «молотящая» створка, ранее перенесённая пластика клапана.
- Подозрение на синдром Марфана или другую наследственную болезнь соединительной ткани.
При тяжёлой регургитации с симптомами или с признаками нарушения функции желудочка вопрос о хирургической коррекции клапана — предпочтительно пластике — обсуждают до беременности. Операция на открытом сердце во время беременности связана с высоким риском для плода, поэтому решать проблему разумно заранее2.
2.4. Что говорят исследования об исходах беременности
Большинство женщин с пролапсом рожают без каких-либо сердечных осложнений. Однако крупный американский анализ базы госпитализаций за 2010–2017 годы (около 23 тысяч беременностей с кодом пролапса, 16,9 на 10 тысяч госпитализаций) показал, что у таких женщин чаще регистрировались аритмии, сердечная недостаточность и инсульт9.
Риск преждевременных родов и преэклампсии в этом исследовании был повышен незначительно — примерно в 1,2 раза. Важно понимать ограничения такой работы: в административные базы попадают в первую очередь женщины, у которых пролапс был клинически заметен, а степень регургитации и аритмогенные признаки не учитывались9.
Вывод из этих данных не в том, что «пролапс опасен для всех», а в том, что среди женщин с пролапсом есть небольшая подгруппа с действительно повышенным риском. Задача врача — найти именно её с помощью качественной эхокардиографии, электрокардиограммы и прицельного расспроса, а остальных — успокоить.
Миф
С пролапсом нельзя заниматься спортом и нужно беречься всю беременность.
Факт
При пролапсе без значимой регургитации и без опасных аритмий обычная для беременных умеренная физическая активность разрешена и полезна. Ограничения обсуждают индивидуально только при тяжёлой регургитации, обмороках или сложных желудочковых аритмиях.
Часть 3. Сердцебиение и аритмии
3.1. Перебои и сердцебиение: чаще всего не опасно
Жалобы на сердцебиение у беременных очень часты и у женщин с пролапсом, и без него. Чаще всего за ними стоят синусовая тахикардия (учащённый, но правильный ритм), одиночные наджелудочковые или желудочковые экстрасистолы (внеочередные сокращения). Изолированные экстрасистолы в классификации mWHO 2.0 относятся к классу I5.
Прежде чем связывать жалобы с клапаном, врач исключает частые и легко устранимые причины учащённого сердцебиения при беременности:
- Железодефицитную анемию и дефицит железа без анемии.
- Нарушения функции щитовидной железы, включая транзиторный гестационный гипертиреоз.
- Обезвоживание при рвоте беременных и недостаточном питье.
- Избыток кофеина, энергетических напитков, никотин.
- Тревогу, недосыпание и выраженную усталость.
- Приём препаратов, учащающих ритм, например бронхорасширяющих средств.
Устранение этих причин нередко решает проблему без всяких сердечных препаратов. Если же жалобы сохраняются, выполняют электрокардиограмму и суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру (запись ритма в течение суток и более) — это безопасно на любом сроке беременности.
3.2. Аритмогенный пролапс: когда нужна настороженность
В последние годы выделяют аритмогенный пролапс митрального клапана: сочетание пролапса (с дизъюнкцией кольца или без неё) с частыми и/или сложными желудочковыми аритмиями при отсутствии другого объяснения для них1. Дизъюнкция митрального кольца — это систолическое «отслоение» кольца задней створки от миокарда желудочка; её находят примерно у трети людей с пролапсом1.
Ежегодный риск внезапной сердечной смерти при пролапсе в целом невелик — по оценкам, 0,2–0,4 % в год, а в неотобранной популяции менее 1 %. Но среди молодых людей, умерших внезапно, пролапс находят на вскрытии в 4–7 % случаев, поэтому «красные флаги» нужно знать1.
Признаки, которые повышают настороженность в отношении аритмогенного пролапса:
- Необъяснимые обмороки, особенно при нагрузке или без предвестников.
- Отрицательные зубцы T в нижних и боковых отведениях электрокардиограммы.
- Частые полиморфные желудочковые экстрасистолы или пробежки желудочковой тахикардии.
- Пролапс обеих створок с выраженной миксоматозной дегенерацией.
- Дизъюнкция митрального кольца по данным эхокардиографии.
- Удлинение интервала QT и фрагментация комплекса QRS.
При таких находках консенсус рекомендует расширенное обследование: длительное мониторирование ритма и магнитно-резонансную томографию сердца для поиска фиброза (рубцовых изменений) в области папиллярных мышц1. Во время беременности магнитно-резонансную томографию сердца выполняют без контрастного гадолиния, поэтому полноценную оценку фиброза разумно провести на этапе планирования.
3.3. Аритмии, требующие вмешательства
Фибрилляция предсердий при пролапсе обычно появляется только тогда, когда тяжёлая регургитация уже растянула левое предсердие. Для молодой беременной с безобидным пролапсом это редкость. Приступы наджелудочковой тахикардии (внезапные эпизоды частого ритма) возникают у беременных независимо от клапана и лечатся по общим правилам.
Обследование беременной с пролапсом и жалобами на нарушения ритма обычно включает:
- Электрокардиограмму в покое, а при возможности — запись во время приступа.
- Суточное или многосуточное мониторирование электрокардиограммы.
- Эхокардиографию с оценкой регургитации, размеров камер и дизъюнкции кольца.
- Общий анализ крови и ферритин для исключения дефицита железа.
- Тиреотропный гормон и свободный тироксин.
- Калий и магний крови, особенно при рвоте беременных.
Устойчивая желудочковая тахикардия любого происхождения отнесена в классификации mWHO 2.0 к классу IV — крайне высокого риска5. Если у женщины с пролапсом уже были эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии или остановка кровообращения, вопрос об имплантируемом кардиовертере-дефибрилляторе решают до беременности, а сама беременность ведётся в специализированном центре.
Часть 4. Лечение: когда оно действительно нужно
4.1. Обычно лечение не требуется
Сам по себе пролапс митрального клапана таблетками не лечится: не существует препарата, который «подтянет» створку или укрепит хорды. Лечение направлено только на осложнения — значимую регургитацию, сердечную недостаточность, аритмии2. У подавляющего большинства беременных с пролапсом ничего из этого нет, а значит, и лекарства не нужны.
Отсюда простое практическое правило: любые «курсы для сердца» у беременной с пролапсом без регургитации и без документированных аритмий — повод задать врачу вопрос, зачем они назначены. Каждый лишний препарат во время беременности — это дополнительная, пусть и небольшая, нагрузка на плод без пользы для матери.
Что не требуется при неосложнённом пролапсе во время беременности:
- Регулярные «профилактические» курсы метаболических и «кардиотрофических» средств.
- Плановая госпитализация в кардиологическое отделение.
- Повторные эхокардиографии каждый триместр при неизменной картине и отсутствии жалоб.
- Плановое кесарево сечение «из-за пролапса».
- Антибиотики перед родами только на основании диагноза пролапса.
Пролапс митрального клапана без значимой регургитации и без опасных аритмий не требует лечения — ни до беременности, ни во время неё. Но если у вас бывают обмороки, документированы частые желудочковые экстрасистолы или в семье были случаи внезапной смерти в молодом возрасте, обязательно сообщите об этом кардиологу до зачатия: в этой ситуации нужно расширенное обследование, а не успокоительная фраза «пролапс — это норма».
4.2. Бета-адреноблокаторы при выраженных симптомах
Если сердцебиение или экстрасистолия действительно мешают жить, а устранимые причины уже исключены, препаратами выбора остаются кардиоселективные бета-адреноблокаторы (средства, урежающие пульс и снижающие чувствительность сердца к адреналину). Европейские рекомендации 2025 года считают допустимыми при беременности метопролол и бисопролол, а атенолол не рекомендуют из-за связи с задержкой роста плода5.
Согласно российским инструкциям, метопролол при беременности применяют, только если ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Для метопролола замедленного высвобождения (Беталок ЗОК) при нарушениях ритма указана доза 100–200 мг один раз в сутки, при функциональных нарушениях с тахикардией — 100 мг в сутки10.
Для метопролола тартрата (Эгилок) при нарушениях ритма инструкция предусматривает 25–50 мг 2–3 раза в сутки с возможным увеличением до 200 мг в сутки. Бисопролол (Конкор) в российской инструкции зарегистрирован для лечения артериальной гипертензии, стенокардии и сердечной недостаточности. При беременности его применяют лишь при абсолютной необходимости, с контролем плацентарного кровотока и роста плода10.
На практике врач начинает с минимальной дозы и увеличивает её до наименьшей эффективной. При приёме бета-адреноблокаторов во время беременности контролируют рост плода по ультразвуковому исследованию, а новорождённого в первые сутки наблюдают на предмет урежения пульса и снижения сахара крови.
Названия препаратов и дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях. Назначать, менять дозу или отменять лекарства во время беременности может только врач.
Таблица 1. Лекарственные средства, которые обсуждают при пролапсе митрального клапана во время беременности
| Группа и препарат | Примеры торговых названий | Дозы по инструкции | Беременность | Грудное вскармливание |
|---|---|---|---|---|
| Бета-адреноблокатор: метопролола сукцинат (замедленного высвобождения) | Беталок ЗОК | Нарушения ритма: 100–200 мг 1 раз в сутки; тахикардия: 100 мг в сутки, при необходимости до 200 мг | Только если польза для матери превышает риск для плода; ESC 2025 допускает | В молоко попадает в незначительном количестве |
| Бета-адреноблокатор: метопролола тартрат | Эгилок | Нарушения ритма: 25–50 мг 2–3 раза в сутки, до 200 мг в сутки | Не рекомендуется, возможен, если польза для матери превышает риск для плода | По инструкции не рекомендуется, в молоко попадает в небольшом количестве |
| Бета-адреноблокатор: бисопролол | Конкор | Начальная доза 5 мг 1 раз в сутки, максимум до 20 мг (по показаниям инструкции) | При абсолютной необходимости, с контролем кровотока и роста плода | Не рекомендуется по инструкции |
| Бета-адреноблокатор: атенолол | Различные дженерики | Не применяется у беременных | Не рекомендуется ESC 2025 из-за задержки роста плода | Не выбирается |
| Антибиотикопрофилактика эндокардита | Схему определяет кардиолог | Только для групп высокого риска | При неосложнённом пролапсе не показана | Не применяется при пролапсе |
4.3. Профилактика инфекционного эндокардита: что рекомендуют сейчас
Инфекционный эндокардит — воспаление внутренней оболочки сердца и клапанов, вызванное бактериями, которые попадают в кровь. Раньше антибиотики перед зубоврачебными процедурами и родами назначали очень широко, включая людей с пролапсом. Сегодня подход стал намного уже: профилактику оставили тем, у кого эндокардит протекает особенно тяжело и смертельно опасен11.
По рекомендациям Европейского общества кардиологов 2023 года антибиотикопрофилактика перед стоматологическими вмешательствами показана пациентам высокого риска:
- Перенёсшим инфекционный эндокардит.
- С протезированными клапанами, в том числе транскатетерными, и после пластики клапана с использованием искусственного материала.
- С некорригированными цианотическими (синими) врождёнными пороками сердца.
- С врождёнными пороками, исправленными с использованием протезного материала.
- С имплантированными устройствами вспомогательного кровообращения.
Дегенеративные болезни клапанов, к которым относится и миксоматозный пролапс, попадают в группу промежуточного риска. Для неё рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется, а решение в отдельных сложных случаях принимает кардиологическая команда11.
Для родов рекомендации по беременности 2025 года изменили формулировку: если раньше профилактика при родах не рекомендовалась никому, то теперь системную антибиотикопрофилактику «можно рассмотреть» у женщин высокого риска (класс рекомендации IIb)5. Женщины с изолированным пролапсом к высокому риску не относятся.
Гораздо важнее для профилактики эндокардита санация полости рта до беременности и регулярная гигиена зубов. Проблемы с дёснами при беременности встречаются часто, и визит к стоматологу на этапе планирования полезен всем, а не только женщинам с пролапсом.
Что действительно снижает риск инфекционного эндокардита у женщины с пролапсом:
- Чистка зубов дважды в день и ежедневное использование зубной нити или ершиков.
- Профилактический осмотр у стоматолога до беременности и при необходимости во втором триместре.
- Своевременное лечение кариеса и воспаления дёсен.
- Отказ от пирсинга и татуировок во время беременности.
- Обращение к врачу при необъяснимой лихорадке дольше нескольких дней, а не самостоятельный приём антибиотиков.
Миф
При пролапсе перед родами и походом к стоматологу обязательно нужны антибиотики.
Факт
Европейские рекомендации по эндокардиту 2023 года оставляют профилактику для пациентов высокого риска — с протезами клапанов, перенесённым эндокардитом, некоторыми врождёнными пороками. Пролапс к этой группе не относится, и антибиотики «на всякий случай» приносят больше вреда, чем пользы.
Часть 5. Роды и послеродовый период
5.1. Способ родоразрешения и обезболивание
Пролапс митрального клапана не является показанием к кесареву сечению. Европейские рекомендации 2025 года отдельно подчёркивают, что женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями слишком часто проводят ненужные кесаревы сечения, хотя вагинальные роды для большинства из них предпочтительнее5.
Способ родоразрешения при пролапсе определяется акушерской ситуацией. Эпидуральная анальгезия (обезболивание через катетер в эпидуральном пространстве позвоночника) не противопоказана и даже полезна: она снижает болевой стресс, выброс адреналина и тахикардию в родах.
Особенности ведения родов в зависимости от состояния клапана:
- Пролапс без значимой регургитации — обычные роды в родильном доме по месту жительства.
- Умеренная регургитация с нормальными размерами и функцией сердца — роды в стационаре, где доступна консультация кардиолога.
- Тяжёлая регургитация, сердечная недостаточность или лёгочная гипертензия — роды в перинатальном центре третьего уровня по плану «Команды сердца беременности».
- Аритмогенный пролапс со сложными желудочковыми аритмиями — роды с мониторированием ритма и готовностью к дефибрилляции.
При тяжёлой регургитации ключевые моменты — избежать перегрузки жидкостью, резкого подъёма давления и тахикардии. Для этого рано начинают обезболивание, аккуратно дозируют внутривенные растворы и при необходимости сокращают потужной период6.
5.2. После родов и при грудном вскармливании
Первые сутки и недели после родов — время, когда в кровоток возвращается кровь из сократившейся матки, а гемодинамика постепенно приходит к исходной. Для женщин со значимой регургитацией это период повышенного внимания: возможны одышка, отёки и нарушения ритма, поэтому их не выписывают слишком рано5.
Если во время беременности назначали бета-адреноблокатор, решение о его продолжении принимают после родов. Метопролол замедленного высвобождения, по данным инструкции, проникает в грудное молоко в незначительном количестве, и при необходимости его приём обычно совместим с кормлением10. При пролапсе без регургитации грудное вскармливание не имеет никаких ограничений.
Контрольную эхокардиографию через несколько месяцев после родов выполняют женщинам с умеренной и тяжёлой регургитацией или с расширением камер сердца. Если пролапс был безобидным, повторять исследование ежегодно без жалоб не нужно — достаточно контроля по обычному графику, который определит кардиолог.
Что стоит обсудить с врачом перед выпиской из родильного дома:
- Нужно ли продолжать бета-адреноблокатор и в какой дозе.
- Когда выполнить контрольную эхокардиографию и электрокардиограмму.
- Какой метод контрацепции подходит с учётом состояния клапана.
- Какие симптомы требуют немедленного обращения за помощью.
- Есть ли основания для обследования ребёнка или родственников при наследственной форме пролапса.
Миф
С пролапсом рожать можно только с помощью кесарева сечения.
Факт
Пролапс митрального клапана не служит показанием к операции. Способ родов выбирают по акушерским показаниям, а при неосложнённом пролапсе предпочтительны естественные роды с хорошим обезболиванием.
Пошаговый план для женщины с пролапсом, которая планирует беременность
01
Найдите последнее заключение эхокардиографии и проверьте, указаны ли проекция, толщина створок, степень регургитации и размеры камер сердца.
02
Если исследованию больше года или оно неполное, сделайте эхокардиографию заново у опытного специалиста.
03
Сделайте электрокардиограмму, а при сердцебиении или обмороках — суточное мониторирование ритма.
04
Сообщите кардиологу об обмороках, внезапных смертях и болезнях аорты у родственников.
05
При значимой регургитации или аритмиях обсудите с кардиологом план беременности и родов до зачатия.
06
Пройдите стоматологическую санацию и проверьте уровень гемоглобина, ферритина и гормонов щитовидной железы.
07
При постановке на учёт передайте акушеру-гинекологу заключение кардиолога о классе риска.
08
Не принимайте препараты «для клапана» без чётких показаний и не начинайте антибиотики самостоятельно.
Когда срочно нужно к врачу
Вызовите скорую помощь или срочно обратитесь в стационар, если во время беременности или после родов появились:
Краткое резюме
Пролапс митрального клапана — это прогибание створок в левое предсердие во время сокращения желудочка. Диагноз ставят при смещении створки на 2 мм и более в парастернальной продольной проекции эхокардиографии. Истинный пролапс встречается примерно у 2–3 % людей, а в России его часто гипердиагностируют из-за неверной проекции, устаревших «степеней» и трактовки физиологической регургитации как болезни. Значимый пролапс обычно связан с миксоматозной дегенерацией, иногда — с наследственными болезнями соединительной ткани.
При беременности сердечный выброс растёт на 30–50 %, а сосудистое сопротивление снижается, поэтому лёгкая и умеренная регургитация переносится хорошо. Пролапс без значимой регургитации относится к классу mWHO 2.0 I — риск для матери не повышен. Умеренная регургитация означает промежуточный риск, тяжёлая — класс III, требующий наблюдения «Командой сердца беременности» с этапа планирования.
Сердцебиение у беременных чаще связано с анемией, болезнями щитовидной железы, обезвоживанием и тревогой, а не с клапаном. Настороженность нужна при аритмогенном пролапсе: обмороках, отрицательных зубцах T, сложных желудочковых аритмиях, дизъюнкции митрального кольца.
Сам пролапс таблетками не лечат. При выраженных симптомах применяют кардиоселективные бета-адреноблокаторы — метопролол или бисопролол, а атенолол не рекомендуется. Антибиотикопрофилактика эндокардита оставлена для пациентов высокого риска, к которым пролапс не относится; главное — здоровье зубов и дёсен.
Пролапс не служит показанием к кесареву сечению: способ родов определяется акушерской ситуацией, эпидуральная анальгезия допустима, а грудное вскармливание не ограничено. Женщинам со значимой регургитацией нужна контрольная эхокардиография после родов.
Источники
- European Heart Rhythm Association (EHRA) expert consensus statement on arrhythmic mitral valve prolapse and mitral annular disjunction complex. Europace. Международное издание, 2022.
- Митральная недостаточность. Клинические рекомендации. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское кардиологическое общество. Россия, 2024.
- Мартьянова Ю.Б., Чернышева Е.Н., Кондратьев Д.А. и др. Митральная недостаточность при дисплазии соединительной ткани. Что должен знать врач сегодня? Кардиосоматика. Россия, 2022.
- Рудой А.С. Наднациональные (международные) рекомендации по структурным аномалиям сердца. Медицинский вестник Северного Кавказа. Россия, 2018.
- 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2025.
- Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации. Российское кардиологическое общество, Российский кардиологический журнал. Россия, 2018.
- Новые и традиционные эхокардиографические показатели для выбора тактики ведения пациентов с дегенеративными заболеваниями митрального клапана. Российский кардиологический журнал. Россия, 2022.
- Insights into the 2025 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Revista Española de Cardiología. Испания, 2026.
- Cardiac and Obstetric Outcomes Associated With Mitral Valve Prolapse. American Journal of Cardiology. США, 2022.
- Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов метопролола и бисопролола. Минздрав России. Россия, 2026.
- 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2023.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации кардиолога и акушера-гинеколога. Не начинайте и не отменяйте приём препаратов во время беременности самостоятельно — объём обследования, лечение и способ родоразрешения определяет только врач.
Автор:
