Перипартальная кардиомиопатия: сердечная недостаточность в конце беременности

Рубрики: Беременность Кардиология

Термины: Агонисты дофамина Ангиотензин II Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) Антикоагулянты Аритмия Беременность Бета-адреноблокаторы Блокаторы рецепторов ангиотензина II Бромокриптин Валсартан (Диован) Варфарин Внезапная сердечная смерть (ВСС) Генетическое тестирование Гепарин Гидралазин Грудное вскармливание (ГВ) Дапаглифлозин Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) Диуретики (мочегонные) Добутамин Дофамин Железо Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) Ингибиторы АПФ Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2; глифлозины) Инсулин Каберголин Кальций Кардиогенный шок (КГШ) Кашель Кесарево сечение (КС) Кислород (O₂) Команда сердца беременности (Pregnancy Heart Team) Лактация Левосимендан (Симдакс) Лёгкие Лёгочная артерия Магний Метопролол Миокард Миокардит Многоплодная беременность МРТ (Магнитно-резонансная томография) Надропарин (Фраксипарин) Натрийуретические пептиды (BNP; NT-proBNP) Низкомолекулярный гепарин (НМГ) Нитраты Носимый кардиовертер-дефибриллятор (LifeVest) Обезболивание Общий анализ крови (ОАК) Одышка Оксидативный стресс Ортопноэ Отёк лёгких Отеки Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) План родов Плацента Плод Преэклампсия Пролактин Рентгенография органов грудной клетки Роды Сакубитрил Сердечная недостаточность (СН; сердечно-сосудистая недостаточность) Сердцебиение Синдром Такоцубо (стрессовая кардиомиопатия; «синдром разбитого сердца») Спиронолактон Тромбоз Тромбоэмболия Тропонины УЗИ (Ультразвуковое Исследование) Фибрилляция предсердий (ФП; «мерцательная аритмия») Фракция выброса (ФВ) Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Частота сердечных сокращений (ЧСС) ЭКГ (Электрокардиография) Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) Эмпаглифлозин Эноксапарин (Клексан) Эпидуральная анальгезия Эплеренон Эхокардиография (ЭхоКГ - УЗИ сердца)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о перипартальной кардиомиопатии — редком, но опасном ослаблении сердечной мышцы, которое развивается в конце беременности или в первые месяцы после родов. Почему одышку и отёки так легко списать на «обычную» беременность, какой анализ помогает заподозрить беду и как быстро нужно действовать, если сердце начинает сдавать?

Мы разберём, что считается перипартальной кардиомиопатией по современным критериям, кто входит в группу риска и при чём здесь гормон лактации пролактин. Расскажем, как ставят диагноз с помощью натрийуретического пептида, ультразвукового исследования сердца и магнитно-резонансной томографии, чем лечат до родов и после них и почему отношение кардиологов к бромокриптину до сих пор осторожное.

Отдельно обсудим профилактику тромбов, кардиогенный шок, защиту от внезапной остановки сердца с помощью носимого дефибриллятора, грудное вскармливание, шансы на полное восстановление и вопрос, который волнует почти каждую пациентку: можно ли снова забеременеть. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое перипартальная кардиомиопатия

1.1. Определение и сроки

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) — это сердечная недостаточность, причиной которой стало снижение сократительной способности левого желудочка, впервые появившееся на фоне беременности. Ключевой критерий — фракция выброса левого желудочка (доля крови, которую желудочек выталкивает за одно сокращение) ниже 45 %. В норме этот показатель составляет 50–70 %.

Европейское общество кардиологов в рекомендациях 2025 года по сердечно-сосудистым заболеваниям у беременных впервые выделило перипартальную кардиомиопатию в самостоятельный раздел и предложило думать о ней при любой сердечной недостаточности в поздние сроки беременности или после родов¹. Важная часть определения — отсутствие другой очевидной причины: инфаркта, порока клапана, ранее известной кардиомиопатии.

Российские клинические рекомендации «Дилатационная кардиомиопатия», утверждённые в 2025 году, описывают перипартальную кардиомиопатию как заболевание, которое развивается в течение последнего месяца беременности или первых пяти месяцев после родов и проявляется сердечной недостаточностью вследствие систолической дисфункции левого желудочка (ослабления его сокращения) с фракцией выброса обычно менее 45 %². Те же сроки и порог приведены в национальных рекомендациях Российского кардиологического общества 2018 года по сердечно-сосудистым заболеваниям при беременности³.

Таким образом, диагноз перипартальной кардиомиопатии складывается из нескольких обязательных условий:

• Признаки сердечной недостаточности: одышка, отёки, застой в лёгких.
• Фракция выброса левого желудочка ниже 45 % по данным эхокардиографии.
• Начало в конце беременности или в первые месяцы после родов.
• Отсутствие другой причины, которая объясняла бы снижение сократимости сердца.

На практике большинство случаев выявляется в первые недели после родов, но заболевание может начаться и раньше — в третьем триместре. Поэтому строгие календарные рамки сегодня трактуют гибко: если у женщины на сроке 34–36 недель или через три месяца после родов появились признаки сердечной недостаточности, мысль о перипартальной кардиомиопатии должна возникнуть у врача одной из первых.

1.2. Насколько это часто и кто в группе риска

Частота перипартальной кардиомиопатии сильно зависит от региона. В среднем в мире её оценивают примерно в один случай на 2000 родов, но в отдельных районах Нигерии она достигает одного случая на 100 родов, на Гаити — около одного на 300⁴. В Соединённых Штатах регистрируют порядка одного случая на 1300 родов, в Дании — около одного на 10 000⁵.

Основные факторы риска перипартальной кардиомиопатии:

• Возраст матери старше 30 лет, а по данным российских рекомендаций — также подростковый возраст.
• Африканское происхождение: у чернокожих женщин риск примерно в четыре раза выше, а восстановление идёт медленнее.
• Гипертензивные расстройства беременности, прежде всего преэклампсия (повышение давления с поражением органов во второй половине беременности).
• Многоплодная беременность и большое число предшествующих беременностей.
• Анемия и ожирение.
• Химиотерапия антрациклинами в прошлом, особенно в суммарной дозе от 250 мг на квадратный метр поверхности тела.
• Носительство мутаций в генах, связанных с дилатационной кардиомиопатией, в первую очередь в гене титина.

Связь с преэклампсией особенно заметна: гипертензивные расстройства выявляют у трети–половины женщин с перипартальной кардиомиопатией⁴. Генетика тоже играет роль: по данным российских рекомендаций, до 20 % случаев развивается у носительниц мутаций, характерных для дилатационной кардиомиопатии². Именно поэтому европейские рекомендации 2025 года советуют рассмотреть генетическое консультирование и тестирование у всех женщин с этим диагнозом¹.

1.3. Почему сердце «устаёт»: роль пролактина

Современная модель развития болезни называется сосудисто-гормональной. Во время беременности и после родов в организме матери возрастает окислительный стресс (повреждение клеток активными формами кислорода). У предрасположенных женщин он запускает расщепление пролактина — гормона, который отвечает за выработку молока, — на укороченный фрагмент массой 16 килодальтон⁵.

Этот 16-кДа фрагмент ведёт себя совсем не так, как полноценный гормон. Он подавляет рост мелких сосудов, повреждает эндотелий (внутреннюю выстилку сосудов) и нарушает энергетический обмен клеток сердечной мышцы⁶. Эндотелиальные клетки под его действием выделяют микроРНК-146а, которая активирует воспалительный сигнальный путь в кардиомиоцитах (клетках сердечной мышцы)⁵.

Второе звено — антиангиогенный дисбаланс, то есть перевес факторов, которые тормозят рост сосудов. Плацента в конце беременности вырабатывает такие вещества в большом количестве, а при преэклампсии — особенно много. Это объясняет, почему преэклампсия и многоплодие так тесно связаны с перипартальной кардиомиопатией.

Из этой модели вытекает и логика лечения: если вредный фрагмент образуется из пролактина, можно попытаться снизить выработку самого пролактина. Для этого применяют агонисты дофамина (препараты, которые подавляют выделение пролактина гипофизом), прежде всего бромокриптин⁷.

Миф

Перипартальная кардиомиопатия бывает только у женщин, которые раньше болели сердцем.

Факт

Наоборот, по определению это заболевание возникает у женщин без известной болезни сердца. Предрасположенность может быть скрытой — например, носительство мутаций в генах дилатационной кардиомиопатии, которое до беременности никак себя не проявляло.

Часть 2. Как распознать перипартальную кардиомиопатию

2.1. Симптомы и путаница с нормальной беременностью

Главная сложность в том, что ранние признаки перипартальной кардиомиопатии почти не отличаются от обычных жалоб в конце беременности и после родов. Одышка, отёки ног, усталость и учащённое сердцебиение бывают у большинства здоровых беременных, поэтому и сами женщины, и врачи нередко списывают их на «нормальное состояние».

Симптомы, которые встречаются при перипартальной кардиомиопатии:

• Одышка при небольшой нагрузке, которая постепенно нарастает.
• Ортопноэ (одышка в положении лёжа, из-за которой хочется спать полусидя на нескольких подушках).
• Приступы ночного удушья, кашель в положении лёжа.
• Выраженные отёки ног, быстрый набор веса за несколько дней.
• Сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение и обмороки.
• Боль или давление в груди, слабость, снижение переносимости нагрузки.

Отличить болезнь от физиологических изменений помогают детали. Насторожить должны одышка в покое или при разговоре, невозможность лежать на спине или на боку без одышки, ночное удушье, кашель с пенистой мокротой, частота сердечных сокращений в покое выше 100 ударов в минуту и частота дыхания выше 20–24 в минуту.

Ещё один важный признак — нарастание симптомов после родов. В норме после рождения ребёнка одышка и отёки постепенно уходят. Если же через неделю или месяц женщине становится хуже, а не лучше, это прямой повод сделать натрийуретический пептид и ультразвуковое исследование сердца.

2.2. Диагностика: анализы, ультразвук и томография

Первым шагом обычно становится анализ крови на мозговой натрийуретический пептид (BNP) или его неактивный фрагмент (NT-proBNP). Эти вещества выделяет перегруженная сердечная мышца. При нормальной беременности их уровень меняется мало, поэтому заметное повышение — сильный аргумент в пользу сердечной недостаточности. Европейские рекомендации 2025 года советуют измерять натрийуретические пептиды ещё до беременности у женщин с перенесённой перипартальной кардиомиопатией¹.

Основные методы обследования при подозрении на перипартальную кардиомиопатию:

• Электрокардиография — помогает выявить нарушения ритма и признаки перегрузки, хотя специфических изменений нет.
• Анализ на натрийуретические пептиды (BNP или NT-proBNP) и тропонин (маркер повреждения сердечной мышцы).
• Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) — основной метод: показывает фракцию выброса, размеры камер, тромбы в полостях и состояние клапанов.
• Магнитно-резонансная томография сердца — уточняет диагноз и помогает исключить миокардит (воспаление сердечной мышцы) и другие кардиомиопатии.
• Рентгенография органов грудной клетки с защитой живота — при подозрении на застой в лёгких.
• Общий анализ крови, функция щитовидной железы, почек и печени — для поиска сопутствующих причин.

Эхокардиография безопасна для плода и выполняется у постели больной, поэтому именно она ставит точку в диагнозе. Магнитно-резонансную томографию во время беременности делают без контрастного вещества на основе гадолиния, а после родов контраст уже допустим и даёт более полную информацию о рубцовых и воспалительных изменениях в сердечной мышце.

2.3. Что нужно исключить

Перипартальная кардиомиопатия — диагноз исключения, поэтому врач всегда проверяет, нет ли другой причины сердечной недостаточности.

Состояния, с которыми проводят дифференциальную диагностику:

• Ранее не выявленная дилатационная кардиомиопатия, которая впервые проявилась при нагрузке беременностью.
• Преэклампсия с отёком лёгких при сохранённой фракции выброса.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии (закупорка лёгочной артерии тромбом).
• Инфаркт миокарда, в том числе вследствие спонтанной диссекции (расслоения) коронарной артерии.
• Миокардит и стресс-индуцированная кардиомиопатия (такоцубо).
• Пороки клапанов сердца, которые декомпенсировались во время беременности.

Миф

Если на ультразвуке сердца небольшое снижение фракции выброса, можно подождать — после родов всё пройдёт само.

Факт

Фракция выброса ниже 45 % в конце беременности или после родов требует лечения сердечной недостаточности сразу. Чем раньше начато лечение, тем выше шанс полного восстановления, а промедление увеличивает риск тромбоэмболий, аритмий и кардиогенного шока.

Часть 3. Лечение перипартальной кардиомиопатии

3.1. Лечение до родов

Если болезнь началась во время беременности, задача врачей — поддержать мать и не навредить плоду. Ведение берёт на себя «Команда сердца беременности» (междисциплинарная группа из кардиолога, акушера-гинеколога, анестезиолога и неонатолога), которую выделяют рекомендации 2025 года¹. Препараты и схемы ниже приводятся исключительно в ознакомительных целях.

Препараты, которые допустимы во время беременности по решению врача⁷:

• Бета-адреноблокаторы (снижают частоту сердечных сокращений и нагрузку на сердце), чаще всего метопролола сукцинат.
• Диуретики (мочегонные средства) — при застое в лёгких и выраженных отёках, с осторожностью из-за риска уменьшить кровоток в плаценте.
• Вазодилататоры (средства, расширяющие сосуды): гидралазин и нитраты.
• Гепарины — для профилактики и лечения тромбозов.

Препараты, которые во время беременности противопоказаны из-за вреда для плода⁷:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II.
• Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (сакубитрил/валсартан).
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон).
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (дапаглифлозин, эмпаглифлозин).

Если состояние матери стабильно, беременность стараются пролонгировать до срока, когда ребёнок будет достаточно зрелым. При нарастании сердечной недостаточности, несмотря на лечение, вопрос о срочном родоразрешении решает команда специалистов вне зависимости от срока.

3.2. После родов: полная терапия сердечной недостаточности

После рождения ребёнка ограничения по большей части снимаются, и лечение строится по общим рекомендациям по сердечной недостаточности. Если женщина кормит грудью, из каждой группы врач выбирает препараты с наибольшим опытом применения в период лактации.

Основу лечения после родов составляют:

• Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II или сакубитрил/валсартан.
• Бета-адреноблокаторы в постепенно увеличиваемой дозе.
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
• Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа — у некормящих женщин.
• Диуретики — по потребности, для устранения застоя.

Длительность лечения — один из важных вопросов. Европейские рекомендации 2025 года советуют продолжать терапию сердечной недостаточности как минимум 12 месяцев после полного восстановления функции левого желудочка (класс рекомендаций IIa)¹. Отменять препараты раньше или одномоментно опасно: у части женщин после отмены фракция выброса снова падает.

3.3. Концепция BOARD и бромокриптин

Немецкие исследователи, которые разработали гипотезу о роли пролактина, предложили для острой фазы перипартальной кардиомиопатии запоминающуюся схему BOARD⁷. Каждая буква — это компонент лечения.

Компоненты схемы BOARD:

• B (bromocriptine) — бромокриптин для подавления выработки пролактина.
• O (oral heart failure therapy) — стандартные таблетированные препараты для лечения сердечной недостаточности.
• A (anticoagulation) — антикоагулянты (препараты, препятствующие свёртыванию крови).
• R (vasorelaxing agents) — вазодилататоры, расширяющие сосуды.
• D (diuretics) — мочегонные средства при застое.

В рандомизированном исследовании, на которое опираются схемы, сравнивали два режима бромокриптина⁷. Короткий курс — 2,5 мг один раз в сутки 7 дней, длительный — 2,5 мг дважды в сутки 14 дней, затем 2,5 мг один раз в сутки ещё 42 дня. Длительный режим, то есть восемь недель, обычно предлагают при тяжёлом течении болезни⁸.

Режимы различаются только продолжительностью, а выбор между ними врач делает с учётом тяжести состояния и переносимости препарата. Важное условие обоих режимов — одновременная профилактика тромбозов гепарином, потому что бромокриптин сам по себе может повышать склонность к тромбообразованию⁷.

Отношение крупных руководств к бромокриптину остаётся осторожным. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2018 года бромокриптин можно было рассмотреть для прекращения лактации и улучшения восстановления левого желудочка, класс IIb (самый слабый уровень «может быть рассмотрено»), с обязательной антикоагуляцией⁹¹⁰.

Крупнейший источник данных — европейский регистр перипартальной кардиомиопатии: из 552 пациенток бромокриптин получили 85. Неблагоприятные исходы за 6 месяцев встречались реже при лечении бромокриптином — 22 % против 33 %, а тяжёлая дисфункция левого желудочка через полгода — у 15,0 % против 24,5 %. Частота тромбоэмболий не различалась: 6,0 % против 5,6 %¹¹.

Рекомендации 2025 года сохранили бромокриптин среди возможных методов лечения, но в итоговой таблице рекомендаций по перипартальной кардиомиопатии отдельного пункта с классом для него нет. Эксперты Испанского общества кардиологии в разборе документа прямо пишут, что пробел в доказательствах по бромокриптину сохраняется¹². Авторы краткого обзора рекомендаций формулируют так: лечение может включать бромокриптин, и начинать его нужно быстро¹³. В некоторых обзорах встречается иная трактовка класса рекомендации, поэтому решение остаётся за специалистом.

В России бромокриптин зарегистрирован в таблетках по 2,5 мг (например, Бромокриптин-Рихтер) с показанием для подавления лактации. В инструкции среди противопоказаний указаны артериальная гипертензия во время беременности и в послеродовом периоде, преэклампсия, ишемическая болезнь сердца и другие тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы¹⁴. Значит, при перипартальной кардиомиопатии он применяется вне зарегистрированных показаний, только по решению врача в стационаре.

Каберголин (например, Достинекс) — ещё один агонист дофамина, который в России применяют для предотвращения лактации однократным приёмом 1 мг в первые сутки после родов. Инструкция запрещает его при преэклампсии, послеродовой гипертензии и патологии клапанов сердца¹⁵. Данных о его эффективности при перипартальной кардиомиопатии значительно меньше, чем о бромокриптине.

ВАЖНО:

Бромокриптин при перипартальной кардиомиопатии назначают только вместе с антикоагулянтами — сам по себе он может повышать риск тромбозов. Он полностью прекращает лактацию, поэтому решение о грудном вскармливании принимается до начала лечения. Самостоятельный приём препаратов для «остановки молока» при болезни сердца опасен: у бромокриптина и каберголина есть противопоказания, связанные с давлением и сердцем.

3.4. Антикоагуляция: защита от тромбов

Тромбы — одно из самых грозных осложнений. В расширенном и плохо сокращающемся левом желудочке кровь застаивается, а свёртывающая система после родов и так активирована. Европейские эксперты рекомендуют антикоагулянты при фракции выброса 35 % и ниже, американские — при фракции выброса менее 30 %⁵. Кроме того, антикоагуляция обязательна при тромбе в полости сердца, фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) и во время лечения бромокриптином.

Ситуации, при которых антикоагулянты при перипартальной кардиомиопатии обычно назначают:

• Фракция выброса левого желудочка 35 % и ниже.
• Тромб в полости левого желудочка по данным эхокардиографии или магнитно-резонансной томографии.
• Перенесённая тромбоэмболия, в том числе инсульт.
• Фибрилляция предсердий.
• Лечение бромокриптином, даже при более высокой фракции выброса.

Во время беременности используют гепарины: низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин) или нефракционированный гепарин. Они не проникают через плаценту. Лечебная доза эноксапарина по инструкции — 1 мг на килограмм массы тела дважды в сутки или 1,5 мг на килограмм один раз в сутки, надропарина — 86 анти-Ха МЕ на килограмм дважды в сутки¹⁶. После родов возможен переход на варфарин, а у некормящих — и на другие пероральные антикоагулянты.

Таблица 1. Препараты при перипартальной кардиомиопатии (в ознакомительных целях)

Таблица составлена по инструкциям к препаратам и обзорам по лечению перипартальной кардиомиопатии^714151617. Конкретную дозу всегда подбирает лечащий врач с учётом веса, функции почек, давления и срока беременности.

3.5. Кардиогенный шок

Кардиогенный шок (резкое падение насосной функции сердца с нарушением кровоснабжения органов) — самый тяжёлый вариант течения. По данным обзора в New England Journal of Medicine, перипартальная кардиомиопатия ответственна примерно за 60 % случаев кардиогенного шока в перипартальном периоде⁴. Такую пациентку переводят в центр, где есть кардиореанимация, возможность механической поддержки кровообращения и кардиохирургия.

Признаки, по которым врачи распознают кардиогенный шок:

• Низкое артериальное давление, несмотря на лечение.
• Холодные влажные кожные покровы, мраморный рисунок кожи.
• Уменьшение количества мочи.
• Спутанность сознания, заторможенность или возбуждение.
• Повышение уровня лактата в крови (признак кислородного голодания тканей).

Особенность перипартальной кардиомиопатии — чувствительность к катехоламинам и препаратам, стимулирующим бета-адренорецепторы, например к добутамину. В экспериментальных работах они усиливали повреждение сердечной мышцы, которое бромокриптин уже не мог предотвратить, поэтому их применение стараются свести к минимуму⁷.

Альтернативой служит левосимендан (препарат, повышающий чувствительность сердечной мышцы к кальцию) в сочетании с бромокриптином. В недавней серии из 17 пациенток с тяжёлым кардиогенным шоком, получавших такую комбинацию, все пережили острую фазу, хотя 81 % понадобилась механическая поддержка кровообращения — внутриаортальная баллонная контрпульсация, микроаксиальный насос или экстракорпоральная мембранная оксигенация¹⁸.

3.6. Носимый дефибриллятор и имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

У женщин с низкой фракцией выброса есть риск опасных желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти. При этом функция сердца у многих в ближайшие месяцы восстанавливается, и имплантировать постоянное устройство сразу может оказаться излишним.

Поэтому в первые месяцы после диагноза предпочитают носимый кардиовертер-дефибриллятор — жилет с электродами, который распознаёт опасную аритмию и наносит электрический разряд. Если через шесть месяцев оптимального лечения фракция выброса остаётся низкой, обсуждают имплантацию постоянного кардиовертера-дефибриллятора⁵.

Носимый дефибриллятор не лечит само заболевание, а лишь страхует пациентку на время, пока подбирается терапия и восстанавливается сердце. Его носят практически круглосуточно, снимая только для душа. Если за время наблюдения фракция выброса нормализуется, необходимость в постоянном устройстве отпадает.

Часть 4. Роды, грудное вскармливание и прогноз

4.1. Как рожать при перипартальной кардиомиопатии

Сама по себе перипартальная кардиомиопатия не означает обязательного кесарева сечения. Рекомендации 2025 года советуют при большинстве кардиомиопатий вагинальные роды, а кесарево сечение оставляют для акушерских показаний и тяжёлой сердечной недостаточности — фракции выброса ниже 30 % и (или) выраженных симптомов¹.

Вагинальные роды обычно проводят с эпидуральным обезболиванием, которое уменьшает колебания давления и частоты пульса, и с укорочением второго периода. Антикоагулянты перед родами временно отменяют по заранее согласованному плану, чтобы можно было безопасно выполнить регионарную анестезию.

Что обычно входит в план родов при перипартальной кардиомиопатии:

• Роды в учреждении, где есть кардиолог, кардиореанимация и отделение для недоношенных новорождённых.
• Предварительно согласованные время отмены и возобновления антикоагулянтов.
• Раннее эпидуральное обезболивание при вагинальных родах.
• Мониторинг давления, пульса, насыщения крови кислородом и баланса жидкости во время родов и в первые сутки после них.
• Осторожное введение жидкости: и избыток, и недостаток объёма опасны для ослабленного сердца.

4.2. Грудное вскармливание

Вопрос о кормлении грудью обсуждается индивидуально. У женщин со стабильным состоянием грудное вскармливание поощряется: в проспективном наблюдении исходы через 6 и 12 месяцев у кормящих и некормящих не различались⁵. Важно лишь подобрать препараты, совместимые с лактацией.

При тяжёлом течении, особенно если решено назначить бромокриптин, лактацию прекращают. Инструкция к бромокриптину прямо указывает, что его не следует назначать кормящим женщинам, поскольку он подавляет выработку молока¹⁴.

Миф

При перипартальной кардиомиопатии кормить грудью запрещено всегда.

Факт

Запрета для всех нет. Женщинам со стабильным состоянием и подходящей терапией кормление грудью разрешают и даже поощряют. Отказаться от него приходится при тяжёлом течении и при лечении бромокриптином, который прекращает лактацию.

4.3. Прогноз

Большинство женщин восстанавливаются: функция сердца нормализуется более чем у половины пациенток, чаще всего в течение первых шести месяцев⁴⁸. Но заболевание остаётся серьёзным, и исходы сильно различаются между странами.

Что известно о прогнозе перипартальной кардиомиопатии⁵:

• Общая смертность составляет около 8,0 % через 6 месяцев и 9,8 % через 12 месяцев.
• В Европе смертность значительно ниже — 0,7 % через 6 месяцев и 2,3 % через год.
• В Африке смертность выше — 10,9 % и 15,2 % соответственно.
• Чем ниже исходная фракция выброса и больше размеры левого желудочка, тем меньше шансов на полное восстановление.
• У части пациенток болезнь переходит в хроническую сердечную недостаточность и может потребовать трансплантации сердца.

4.4. Последующие беременности

Повторная беременность — главный источник тревоги. Риск рецидива перипартальной кардиомиопатии при следующей беременности оценивают в 30–50 %, и он во многом зависит от того, восстановилась ли фракция выброса⁵.

Рецидив опасен не только повторным ослаблением сердца. Если у женщины после первого эпизода осталась сниженная фракция выброса, новая беременность может привести к необратимому ухудшению функции левого желудочка и даже к гибели матери. Именно поэтому решение о следующей беременности принимают вместе с кардиологом, а не «по самочувствию».

Основные правила планирования следующей беременности:

• Обсуждать беременность стоит только после консультации «Команды сердца беременности».
• Перед зачатием нужны эхокардиография и анализ на натрийуретические пептиды.
• Если функция левого желудочка не восстановилась, новая беременность не рекомендуется¹³.
• Даже при полном восстановлении риск рецидива сохраняется, поэтому нужен регулярный кардиологический контроль весь срок и после родов.
• Препараты, противопоказанные при беременности, заменяют на допустимые заранее, ещё на этапе планирования.
• Надёжная контрацепция обязательна, пока решение о беременности не принято.

Миф

Если сердце полностью восстановилось, следующая беременность ничем не грозит.

Факт

Нормальная фракция выброса снижает риск, но не обнуляет его. Рецидив возможен и после полного восстановления, поэтому такую беременность ведут как беременность высокого риска с регулярной эхокардиографией.

План действий для женщины после перипартальной кардиомиопатии

Большинство осложнений перипартальной кардиомиопатии развивается постепенно, но некоторые симптомы требуют немедленной помощи.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если в конце беременности или в первые месяцы после родов появился хотя бы один из признаков:

Одышка в покое или невозможность лежать из-за удушья.

Кашель с пенистой или розоватой мокротой.

Обморок или внезапное сильное головокружение.

Сердцебиение в покое более 120 ударов в минуту или ощущение выраженных перебоев.

Боль или давление в груди.

Резкая слабость в руке или ноге, нарушение речи или асимметрия лица.

Внезапная боль и отёк одной ноги.

Быстрое нарастание отёков и прибавка веса более 1–2 кг за пару суток.

Источники

1. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2025.
2. Дилатационная кардиомиопатия. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Общество специалистов по сердечной недостаточности, Минздрав России. Россия, 2025.
3. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации. Российское кардиологическое общество, Российский кардиологический журнал. Россия, 2018.
4. Peripartum Cardiomyopathy. The New England Journal of Medicine. США, 2024.
5. Farroni E, Taggiasco A, Santulli G. Peripartum cardiomyopathy: a clinical review. Vessel Plus. Международное издание, 2025.
6. Курбанов Р. Д., Мирзарахимова С. Т., Абдуллаев Т. А., Цой И. А. The Effect of Bromocriptine on Clinical and Laboratory Parameters in Patients With Peripartum Cardiomyopathy. Журнал «Кардиология». Россия, 2020.
7. Koenig T, Bauersachs J, Hilfiker-Kleiner D. Bromocriptine for the Treatment of Peripartum Cardiomyopathy. Cardiac Failure Review. Великобритания, 2018.
8. Tognola C, Brucato F, Maloberti A и соавт. Cardiovascular Disease in Pregnancy: When Two Hearts Beat as One. Diagnostics. Швейцария, 2025.
9. 2018 ESC Guidelines for the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy: Ten Points to Remember. American College of Cardiology. США, 2018.
10. Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности 2018. Российский кардиологический журнал. Россия, 2019.
11. van der Meer и соавт. Bromocriptine treatment and outcomes in peripartum cardiomyopathy: the EORP PPCM registry. European Heart Journal. Международное издание, 2025.
12. Insights into the 2025 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Revista Española de Cardiología. Испания, 2026.
13. De Backer J, Haugaa KH. The «Ten Commandments» for the 2025 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease and Pregnancy. European Heart Journal. Международное издание, 2026.
14. Бромокриптин-Рихтер: инструкция по медицинскому применению. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2025.
15. Достинекс (каберголин): инструкция по медицинскому применению. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2025.
16. Клексан, Фраксипарин, Гепарин натрия: инструкции по медицинскому применению. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2025.
17. Беталок ЗОК (метопролола сукцинат): инструкция по медицинскому применению. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2025.
18. Pfeffer и соавт. Cardiogenic shock complicating peripartum cardiomyopathy benefits from combination therapy with levosimendan and bromocriptine. European Journal of Heart Failure. Международное издание, 2026.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Схемы лечения и дозы приведены в ознакомительных целях: при подозрении на болезнь сердца во время беременности или после родов обращайтесь к кардиологу и акушеру-гинекологу, не начинайте и не отменяйте препараты самостоятельно.

Читайте также

• Поздний гестоз (преэклампсия)
• Аритмии при беременности: какие безопасны, а какие требуют терапии
• Пороки сердца при беременности: какие совместимы с вынашиванием и как ведут
• Послеродовая кардиомиопатия: редкая причина одышки и отёков после родов

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций