Всё, что вы хотели знать о надпочечниках

Рубрика: Анатомия

Термины: Адреналин (эпинефрин) Адреналэктомия Адренархе Адренокортикотропный гормон (АКТГ) Альдостерон Ангиотензин II Андрогены Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) Врождённая дисфункция коры надпочечников (ВДКН) Вторичная надпочечниковая недостаточность Генетическое тестирование Гидрокортизон Гипертоническая болезнь Гипокалиемия Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая (ГГН) ось Глюкокортикостероиды (ГКС) Дексаметазон ДЭАС (дегидроэпиандростерон-сульфат; ДГЭА-сульфат) Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) Инциденталома надпочечника Калий Кортизол Малая дексаметазоновая проба Метанефрины (метанефрин; норметанефрин) Надпочечники Неонатальный скрининг Норадреналин Острая надпочечниковая недостаточность (ОНН) Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) Преднизолон Ренин Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) Симпатическая нервная система Синдром Иценко–Кушинга Системные кортикостероиды Солодка (глицирризин) Спиронолактон Стресс Топические кортикостероиды (ТКС) Феохромоцитома Флудрокортизон (Кортинефф) Хронический стресс Эплеренон

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о надпочечниках — двух небольших железах над почками, которые вырабатывают кортизол, альдостерон, адреналин и половые гормоны коры. Почему кора и мозговое вещество — это по сути две разные железы в одной оболочке? Как кровь течёт через надпочечник от коры к центру? И почему без этих желез человек не переживёт даже обычную простуду?

Мы разберём положение надпочечников и соседние органы справа и слева, форму, размеры и оболочки, три зоны коры и хромаффинные клетки мозгового вещества, артерии, вены, лимфоотток и иннервацию, развитие в утробе и аномалии, возрастные особенности и то, как железы выглядят на УЗИ, томографии и МРТ. Затем посмотрим, как работают гормоны надпочечников и чем они управляются.

Отдельно коротко обсудим самые частые болезни надпочечников, анализы и исследования, правила приёма гормональных препаратов и признаки, при которых нужна срочная помощь. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Как устроены надпочечники

1.1. Где лежат надпочечники

Надпочечники — парные эндокринные железы (железы, которые выделяют гормоны прямо в кровь). Они лежат в забрюшинном пространстве, то есть позади брюшины, на уровне XI–XII грудных позвонков. Каждая железа прилегает к верхнему полюсу почки, но не срослась с ней: между ними проходит тонкая прослойка жировой клетчатки^{15, 16}.

Проекция на заднюю стенку: надпочечники находятся глубоко под нижними рёбрами, у позвоночника. Прощупать их невозможно. Внутренний край каждой железы обращён к ножке диафрагмы — мышечно-сухожильному пучку, который идёт от поясничных позвонков. Подробнее о диафрагме рассказывает статья Всё, что вы хотели знать о диафрагме.

Левый надпочечник лежит ближе к срединной линии и вытянут вдоль внутреннего края почки: он спускается от верхнего полюса к воротам почки. Правый расположен выше, на верхнем полюсе почки, и до ворот почти не доходит^{15, 16}.

1.2. Соседние органы

У правой и левой железы разные соседи, и это определяет, откуда к ним подходят хирурги и как они выглядят на снимках. Основные отношения собраны в таблице^{15, 16}.

Таблица 1. Что прилегает к правому и левому надпочечнику

Важная особенность правой стороны: надпочечник лежит позади нижней полой вены и частично прикрыт ею. Это усложняет операцию: короткая правая надпочечниковая вена впадает прямо в полую вену, и при повреждении возможно сильное кровотечение^{15, 16}. О полой вене подробнее рассказывает статья Всё, что вы хотели знать о венах, о почках — Всё, что вы хотели знать о почках.

1.3. Форма, размеры и масса

Форма желёз разная. Правый надпочечник напоминает пирамиду или треугольник, левый — полумесяц. Каждая железа уплощена спереди назад и состоит из тела и двух тонких ножек, поэтому на поперечных срезах похожа на латинские буквы Y, V или перевёрнутую V^{15, 16}.

Таблица 2. Надпочечники взрослого человека в цифрах

Масса надпочечников очень мала по сравнению с их значением: две железы вместе весят меньше 10 граммов, а гормоны, которые они вырабатывают, необходимы для выживания¹⁵.

1.4. Оболочки и фасциальное ложе

Каждый надпочечник одет собственной тонкой фиброзной капсулой. От неё внутрь отходят перегородки с кровеносными сосудами. Снаружи железа окружена жировой клетчаткой, а вместе с почкой и околопочечным жиром — общим футляром из почечной фасции^{15, 16}.

Важная деталь: фасциальная перегородка отделяет надпочечник от почки. Поэтому при нефроптозе (опущении почки) надпочечник остаётся на месте. По той же причине при отсутствии почки или её тазовом расположении надпочечник сохраняет обычное положение, хотя и приобретает вытянутую форму^{16, 18}.

Миф

Надпочечники лежат «на почках» и опускаются вместе с ними при нефроптозе.

Факт

Надпочечники лежат над почками, но в отдельном фасциальном отделе. Когда почка смещается вниз, надпочечник остаётся на своём месте, а при врождённом отсутствии почки он сохраняется и работает как обычно.

1.5. Внутреннее строение: кора и мозговое вещество

На разрезе надпочечник состоит из двух слоёв с разным происхождением и разными гормонами. Снаружи лежит жёлтая кора — жёлтая из-за большого количества холестерина и жиров в клетках. В центре находится тонкое серо-коричневое мозговое вещество^{15, 17}.

Мозговое вещество занимает в основном тело железы и почти отсутствует в её ножках. Поэтому тонкие ножки состоят преимущественно из коры. Центральная вена надпочечника проходит в толще мозгового вещества и выходит из железы через ворота на передней поверхности¹⁵.

1.6. Гистология коры: три зоны

Кора построена из трёх зон. Их различают под микроскопом по форме клеточных скоплений. Каждая зона вырабатывает свой класс стероидных гормонов — гормонов, которые организм строит из холестерина¹⁷.

Таблица 3. Зоны коры надпочечника

Эти зоны различаются набором ферментов. Фермент альдостеронсинтаза есть только в клубочковой зоне, поэтому альдостерон не образуется в других слоях. А фермент, необходимый для синтеза кортизола и андрогенов, в клубочковой зоне отсутствует^{2, 17}.

Под капсулой лежит узкий слой стволовых клеток, из которых кора обновляется всю жизнь. Клетки медленно движутся от наружных слоёв вглубь, меняя свои свойства, и в сетчатой зоне стареют и погибают¹⁷.

1.7. Мозговое вещество и хромаффинные клетки

Мозговое вещество составляют хромаффинные клетки — крупные клетки, содержащие гранулы с адреналином и норадреналином. Название отражает свойство гранул окрашиваться солями хрома в бурый цвет. Клетки лежат группами и тяжами вокруг широких капилляров¹⁷.

По происхождению хромаффинные клетки — видоизменённые нейроны симпатической нервной системы, лишённые отростков. Среди них встречаются единичные симпатические нервные клетки и поддерживающие клетки. Около 80% хромаффинных клеток вырабатывают адреналин, остальные — норадреналин^{1, 17}.

О том, как симпатическая нервная система управляет мозговым веществом, рассказывает статья Всё, что вы хотели знать о вегетативной нервной системе.

1.8. Кровоснабжение: артерии, вены и капилляры

Надпочечники получают очень много крови для своего размера. К каждой железе подходят три группы артерий, которые делятся на множество мелких веточек: около полусотни ветвей на железу^{15, 16}.

Таблица 4. Артерии и вены надпочечника

Мелкие артерии образуют сеть под капсулой. Из неё кровь идёт по двум путям. Одни сосуды питают кору и распадаются на широкие капилляры синусоидного типа, у которых стенка с «окнами» хорошо пропускает гормоны. Другие артерии проходят сквозь кору и снабжают мозговое вещество напрямую^{15, 17}.

Кровь коры течёт к центру железы и омывает мозговое вещество. Поэтому хромаффинные клетки постоянно находятся под действием кортизола. Он повышает активность фермента, который превращает норадреналин в адреналин. Без соседства с корой мозговое вещество вырабатывало бы почти один норадреналин^{1, 2}.

Все сосуды собираются в одну центральную вену. Это важно для диагностики: при подозрении на избыток альдостерона кровь берут из левой и правой надпочечниковой вен отдельно, чтобы понять, какая железа вырабатывает лишнее. Правую вену катетеризовать труднее из-за её короткой длины⁶.

Малые кровеносные сосуды описывает статья Капилляры, а об аорте и её ветвях — Всё, что вы хотели знать об артериях и аорте.

1.9. Лимфоотток и иннервация

Лимфа от надпочечников собирается в лимфатические сосуды вдоль центральной вены и стекает в поясничные, или околоаортальные, лимфатические узлы. Об устройстве лимфатической системы рассказывает статья Всё, что вы хотели знать о лимфатических узлах и сосудах¹⁵.

Мозговое вещество получает прямую иннервацию от симпатической нервной системы. Предузловые, или преганглионарные, волокна выходят из боковых рогов спинного мозга на уровне нижних грудных сегментов, проходят в составе чревных нервов и чревного сплетения и заканчиваются прямо на хромаффинных клетках^{15, 16}.

Это необычная особенность: нервный сигнал передаётся не через второй нейрон, а прямо на клетку, которая сама выполняет его роль и выбрасывает гормон в кровь. Медиатором служит ацетилхолин. Для коры значение нервного влияния меньше, её работу определяют гормоны гипофиза и сигналы крови^{1, 15}.

Чувствительные волокна несут сигналы от капсулы железы. Парасимпатическая иннервация выражена слабо и малозначима для работы желёз¹⁵.

1.10. Развитие в утробе и врождённые варианты

Кора и мозговое вещество развиваются из разных зародышевых листков, и это объясняет, почему они такие разные. Кора образуется из мезодермы — клеток вблизи будущих гонад, примерно на пятой–шестой неделе развития. Мозговое вещество — из клеток нервного гребня, которые мигрируют к закладке коры и проникают внутрь¹⁸.

У плода кора состоит из толстой внутренней фетальной зоны, которая вырабатывает предшественники андрогенов. Плацента превращает их в эстрогены, поэтому надпочечники плода участвуют в гормональном обеспечении беременности. После рождения фетальная зона быстро уменьшается, а кора перестраивается в три зоны¹⁸.

Врождённые варианты встречаются редко. Добавочная корковая ткань, так называемые корковые узелки, может находиться в почке, рядом с яичком или яичником, в брыжейке. Хромаффинная ткань вне надпочечника, например орган Цукеркандля у отхождения нижней брыжеечной артерии, наиболее развита у плода^{16, 18}.

Редки отсутствие одного надпочечника и сращение желёз. Двустороннее отсутствие несовместимо с жизнью без заместительной терапии. Опухоли тоже могут возникнуть из добавочной ткани, поэтому феохромоцитому ищут и вне надпочечников, по ходу симпатических узлов.

1.11. Возрастные и половые особенности

У новорождённого надпочечники относительно огромны: их размер — около трети размера почки, у взрослого — многократно меньше. После рождения фетальная зона рассасывается в течение первых месяцев жизни^{16, 18}.

Сетчатая зона дозревает позже. Примерно в 6–8 лет она начинает вырабатывать андрогены, и наступает адренархе: появляется запах пота, у части детей — волосы на лобке и в подмышках. Выработка дегидроэпиандростерона достигает пика у молодых взрослых и затем снижается с годами^{2, 3}.

С возрастом в железах нарастает фиброз, в коре появляются узелки, которые иногда выявляют случайно. Выраженных различий по массе между мужчинами и женщинами нет. У женщин надпочечники остаются важным источником андрогенов, а у мужчин большая часть андрогенов образуется в яичках^{2, 15}.

1.12. Как надпочечники выглядят на снимках

У новорождённых и младенцев железы хорошо видны на ультразвуковом исследовании: тонкая тёмная кора окружает более светлое центральное вещество. У взрослых ультразвук часто не позволяет рассмотреть железы, особенно левую из-за кишечных газов⁸.

Основной метод у взрослых — компьютерная томография. На срезах нормальный надпочечник тонкий, Y-образной или V-образной формы, его ножки не толще ножки диафрагмы. Магнитно-резонансная томография помогает отличить жиросодержащую аденому от других образований⁸.

Опухоль с низкой плотностью до 10 единиц Хаунсфилда на снимке без контраста почти всегда оказывается доброкачественной жиросодержащей аденомой. Метод с меченым метайодбензилгуанидином нужен для поиска хромаффинных опухолей, а забор крови из надпочечниковых вен помогает определить сторону избытка альдостерона^{6, 8}.

Часть 2. Что делают гормоны надпочечников

2.1. Как синтезируются гормоны

Исходный материал для всех гормонов коры — холестерин. Клетки получают его из крови или синтезируют сами и последовательно перестраивают с помощью ферментов. Куда пойдёт этот поток, зависит от зоны, в которой находится клетка^{1, 2}.

Катехоламины мозгового вещества образуются из аминокислоты тирозина в несколько этапов. Конечный этап — превращение норадреналина в адреналин, который запускается кортизолом из соседней коры¹.

Таблица 5. Гормоны надпочечников

2.2. Кортизол и ось «гипоталамус — гипофиз — надпочечники»

Выработкой кортизола управляет цепочка из трёх звеньев¹:

• Гипоталамус выделяет кортикотропин-рилизинг-гормон.
• Гипофиз в ответ выделяет адренокортикотропный гормон, который стимулирует пучковую зону.
• Надпочечники вырабатывают кортизол, а он по принципу обратной связи тормозит гипоталамус и гипофиз.

Выработка кортизола имеет суточный ритм: максимум приходится на раннее утро, перед пробуждением, минимум — на полночь. Поэтому «просто кортизол» днём почти ничего не показывает. Подробнее о гипофизе рассказывает статья Всё, что вы хотели знать о гипоталамусе и гипофизе^{1, 11}.

В крови большая часть кортизола связана с белком-переносчиком и неактивна. Свободная часть проникает в клетки и действует через рецепторы почти во всех органах. При болезни и травме выработка кортизола может вырасти в несколько раз^{1, 11}.

• Кортизол поддерживает уровень глюкозы между приёмами пищи, заставляя печень вырабатывать её из аминокислот.
• Сдерживает воспаление и активность иммунной системы.
• Поддерживает тонус сосудов и давление, усиливая действие адреналина.
• Влияет на кости, кожу, мышцы и настроение: при избытке разрушает белки и ослабляет кость.

Синтетические аналоги кортизола — глюкокортикоиды, например преднизолон и дексаметазон, — одни из самых широко используемых лекарств. Их применяют при астме, аллергии и аутоиммунных болезнях. О них рассказывает статья «Системные кортикостероиды при тяжёлой аллергии: когда без них не обойтись».

2.3. Альдостерон — хранитель соли

Альдостерон действует на дистальные канальцы и собирательные трубочки почки, куда он попадает вместе с кровью. Он заставляет почку удерживать натрий, а вслед за ним и воду, и выводить калий и ионы водорода¹.

Выработку альдостерона запускают три сигнала: ангиотензин II, повышенный калий в крови и в меньшей степени адренокортикотропный гормон. Ангиотензин II образуется в цепочке реакций, которую начинает фермент ренин, когда давление в почечных сосудах падает¹.

На этой системе основаны многие лекарства от давления. Препараты, блокирующие альдостерон, разбирает статья «Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон): роль в терапии хронической сердечной недостаточности». Об устройстве сосудов рассказывает статья Всё, что вы хотели знать о сердечно-сосудистой системе.

Миф

Чёрная лакрица — безобидная сладость.

Факт

Глицирризиновая кислота из корня солодки мешает почкам разрушать кортизол, и он начинает действовать как альдостерон. При регулярном употреблении солодки и лакричных конфет повышается давление и падает калий. Людям с гипертонией и болезнями сердца лучше её избегать.

Мета-анализ показал связь регулярного употребления солодки с повышением давления и снижением калия¹⁴.

2.4. Адреналин, норадреналин и андрогены

При опасности симпатическая нервная система за секунды заставляет мозговое вещество выбросить адреналин. Учащается сердцебиение, повышается давление, расширяются бронхи и зрачки, в кровь поступает глюкоза, перераспределяется кровоток. Это реакция «бей или беги», а гормон разрушается в течение нескольких минут^{1, 11}.

Андрогены коры слабые по действию. В периферических тканях их превращают в более сильные тестостерон и эстрогены. Они важны в детстве для появления вторичного оволосения, а у женщин и после менопаузы остаются одним из источников половых гормонов^{2, 3}.

2.5. Нормальные значения и связь с другими системами

Нормальные значения гормонов надпочечников зависят от лаборатории и метода, поэтому всегда ориентируйтесь на референсные значения в своём бланке. Для кортизола важно время забора: утренний забор отличается от вечернего в несколько раз^{2, 3}.

Связи надпочечников с другими системами многообразны. Кортизол поддерживает уровень глюкозы, что связывает его с работой Всё, что вы хотели знать об островках поджелудочной железы. Альдостерон работает вместе с почками, а адреналин — с сердцем и сосудами. Общую картину эндокринных желёз даёт статья Всё, что вы хотели знать об эндокринной системе.

Часть 3. Частые болезни надпочечников

3.1. Карта болезней

Таблица 6. Какие части надпочечника поражают какие болезни

3.2. Надпочечниковая недостаточность и криз

Надпочечниковая недостаточность — состояние, при котором вырабатывается слишком мало кортизола, а иногда и альдостерона. Первичная форма, или болезнь Аддисона, связана с разрушением самих желёз, чаще всего аутоиммунным. Вторичная возникает из-за нехватки сигнала гипофиза⁴.

Самая частая причина подавления надпочечников — длительный приём глюкокортикоидов. Таблетки снабжают организм гормоном, гипофиз перестаёт стимулировать надпочечники, и они «засыпают». Резкая отмена лечения может вызвать опасную нехватку гормона¹⁰.

Проявления: слабость, похудание, снижение давления, тяга к солёной пище. При первичной форме кожа темнеет, особенно в складках ладоней и на рубцах. Лечение — пожизненная заместительная терапия, подробности подбирает эндокринолог. Острая нехватка, надпочечниковый криз, угрожает жизни и требует немедленного введения гидрокортизона⁴.

ВАЖНО:

Не прекращайте самостоятельно приём преднизолона, дексаметазона и других глюкокортикоидов, если вы принимали их дольше 3–4 недель. Дозу снижают постепенно по схеме, которую составляет врач. Если вы принимаете гормоны и заболели с высокой температурой, рвотой или поносом, срочно свяжитесь с врачом: может понадобиться временное повышение дозы.

Миф

Гормональные мази, назальные спреи и ингаляторы от астмы обязательно истощают надпочечники.

Факт

Местные гормоны в обычных дозах лишь в небольшой степени попадают в кровь и редко подавляют надпочечники. Риск растёт при больших дозах, длительном применении на больших участках кожи и сочетании нескольких гормональных препаратов. Бросать назначенное лечение из страха не нужно, лучше обсудить дозы с врачом.

3.3. Избыток гормонов: синдром Кушинга, гиперальдостеронизм, феохромоцитома

Синдром Кушинга вызван избытком кортизола. Самая частая причина — приём глюкокортикоидов в высоких дозах. Реже его вызывают опухоль гипофиза или надпочечника. Типичны ожирение лица и живота, широкие багровые растяжки, слабость мышц бёдер, высокое давление и сахар. Для диагностики сдавать «просто кортизол» днём бесполезно⁵.

Первичный гиперальдостеронизм — избыток альдостерона независимо от потребностей организма. Это одна из самых частых излечимых причин повышенного давления: в исследовании в первичном звене его нашли примерно у 6% людей с гипертонией. Поводом проверить служат давление, которое не снижается тремя препаратами, и низкий калий^{6, 13}.

Феохромоцитома — редкая опухоль мозгового вещества. Она даёт приступы резкого подъёма давления, сильной головной боли, сердцебиения и потливости. Для диагностики определяют метанефрины — продукты распада адреналина. Часть таких опухолей связана с наследственными мутациями, поэтому предлагают генетическое консультирование. Лечение — операция после подготовки⁷.

Миф

Если давление повышено, причина всегда в возрасте и образе жизни.

Факт

У большинства людей гипертония действительно связана с наследственностью, весом и солью. Но у части пациентов причина гормональная — первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома или синдром Кушинга. Эти состояния можно вылечить, поэтому при тяжёлой или необычной гипертонии нужен поиск причины.

3.4. Врождённая дисфункция коры и случайные находки

Врождённая дисфункция коры надпочечников — наследственная болезнь, при которой из-за дефекта фермента кортизола вырабатывается мало, а андрогенов — много. У девочек возможны изменения наружных половых органов при рождении, а при тяжёлой форме у младенцев возможна опасная потеря соли. Болезнь входит в неонатальный скрининг^{3, 9}.

Опухоли надпочечников часто находят случайно при компьютерной томографии живота, выполненной по другому поводу. Их называют инциденталомами. Большинство из них — доброкачественные аденомы без гормональной активности, но каждую находку проверяют на злокачественность и гормональную активность⁸.

3.5. «Усталость надпочечников»

В интернете популярна идея «усталости надпочечников» — якобы хронический стресс истощает железы. Систематический обзор 58 исследований не нашёл подтверждений такого состояния: у людей с хронической усталостью работа надпочечников, как правило, нормальная¹². Усталость реальна, но причины другие: недосып, депрессия, анемия, гипотиреоз.

Часть 4. Как обследуют надпочечники и как их беречь

4.1. Анализы и исследования

Таблица 7. Как проверяют надпочечники

Для кортизола в слюне важно время забора, а перед анализами на альдостерон и ренин врач может изменить некоторые лекарства от давления. Соблюдайте подготовку, которую назвал врач^{5, 6}.

4.2. Пошаговый план при подозрении на болезнь надпочечников

4.3. Как сохранить здоровье надпочечников

Специальной профилактики болезней надпочечников нет, но можно снизить риски. Принимайте глюкокортикоиды только по назначению и в минимальной эффективной дозе. Ограничьте соль и не злоупотребляйте лакрицей. Контролируйте давление, а при трудно снижающемся давлении обсудите с врачом поиск гормональной причины^{10, 14}.

Когда срочно нужно к врачу

Вызывайте скорую помощь, если появились:

Резкая слабость, падение давления, рвота, боль в животе и спутанность сознания у человека с надпочечниковой недостаточностью или после отмены гормонов

Рвота или понос у человека на заместительной терапии, если он не может принять таблетки

Приступ очень высокого давления с сильной головной болью, сердцебиением и потливостью

Сильная мышечная слабость и перебои в сердце при известном низком калии

Вялость, рвота и плохое сосание у новорождённого

Источники

1. Hall J. E., Hall M. E. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
2. Melmed S., Auchus R. J., Goldfine A. B., Koenig R. J., Rosen C. J. Williams Textbook of Endocrinology. 14th edition. Elsevier. США, 2020.
3. Эндокринология. Национальное руководство. Под редакцией И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
4. Bornstein S. R., Allolio B., Arlt W. et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. США, 2016.
5. Nieman L. K., Biller B. M. K., Findling J. W. et al. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. США, 2008.
6. Funder J. W., Carey R. M., Mantero F. et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. США, 2016.
7. Lenders J. W. M., Duh Q.-Y., Eisenhofer G. et al. Pheochromocytoma and Paraganglioma: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. США, 2014.
8. Fassnacht M., Tsagarakis S., Terzolo M. et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European Journal of Endocrinology. Великобритания, 2023.
9. Speiser P. W., Arlt W., Auchus R. J. et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. США, 2018.
10. Beuschlein F., Else T., Bancos I. et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. США, 2024.
11. Chrousos G. P. Stress and disorders of the stress system. Nature Reviews Endocrinology. Великобритания, 2009.
12. Cadegiani F. A., Kater C. E. Adrenal fatigue does not exist: a systematic review. BMC Endocrine Disorders. Великобритания, 2016.
13. Monticone S., Burrello J., Tizzani D. et al. Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice. Journal of the American College of Cardiology. США, 2017.
14. Penninkilampi R., Eslick E. M., Eslick G. D. The association between consistent licorice ingestion, hypertension and hypokalaemia: a systematic review and meta-analysis. Journal of Human Hypertension. Великобритания, 2017.
15. Standring S. (ed.) Gray’s Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice. 42nd edition. Elsevier. Великобритания, 2020.
16. Moore K. L., Dalley A. F., Agur A. M. R. Clinically Oriented Anatomy. 8th edition. Wolters Kluwer. США, 2018.
17. Pawlina W. Ross Histology: A Text and Atlas. 8th edition. Wolters Kluwer. США, 2019.
18. Sadler T. W. Langman’s Medical Embryology. 15th edition. Wolters Kluwer. США, 2023.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.

Читайте также

• Всё, что вы хотели знать о поджелудочной железе
• Всё, что вы хотели знать о печени
• Всё, что вы хотели знать о щитовидной железе
• Всё, что вы хотели знать о желудке

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций